血液透析中低血壓的研究進(jìn)展

楊 佳綜述，胡 毅審校（重慶市東南醫(yī)院腎病內(nèi)科401336）

終末期腎病是嚴(yán)重危害人類生命與健康的終末期腎臟病。隨著血液透析治療的應(yīng)用普及，使患者體內(nèi)毒素及代謝廢物得以清除，從而使患者長(zhǎng)期預(yù)后和生活質(zhì)量大為改善。但患者在血液透析中出現(xiàn)的透析中低血壓（IDH）是一個(gè)常見、不可低估的問題。目前比較公認(rèn)的IDH定義是血液透析中收縮壓下降大于20mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa）或收縮壓小于 90 mm Hg或平均動(dòng)脈壓降低大于10 mm Hg，出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、抽搐等低血壓癥狀。患者需要注射50 mL高濃度葡萄糖、特倫德倫伯格（Trendelenburg）臥位（即頭低足高右傾斜體位），甚至停止血液透析等臨床干預(yù)措施[1]。IDH與透析患者病死率相關(guān)，會(huì)減少血液透析帶來的益處。現(xiàn)將近年來IDH的機(jī)制及防治研究進(jìn)展綜述如下。

1 發(fā)病率和不良臨床預(yù)后

IDH的發(fā)病率為6.7%～10.5%，8.0%的患者頻繁發(fā)生IDH（＞20.0%透析次數(shù)）[2-3]。而慢性腎衰竭患者間斷性血液透析IDH的發(fā)病率高達(dá)25.0%～50.0%[4]。IDH對(duì)血液透析患者病死率有重要影響。有研究發(fā)現(xiàn)，IDH是透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[比值比（OR）1.14，95%可信區(qū)間（CI）1.06～1.23）[5]。CHANG 等[6]發(fā)現(xiàn)，僅透析前收縮壓小于120 mm Hg就與死亡高風(fēng)險(xiǎn)相聯(lián)系（P=0.000 1）。

2 機(jī) 制

IDH是心血管對(duì)透析短時(shí)間內(nèi)水移除所致血容量減少的不恰當(dāng)反應(yīng)造成的。大量超濾、鈉移除、血漿再填充速率與超濾速度失衡導(dǎo)致循環(huán)血容量減少，周圍血管張力不足和血漿再灌注不足致血壓下降。IDH的病理生理機(jī)制是多因素的，其中包括細(xì)胞外液快速轉(zhuǎn)移、滲透壓改變、血管緊張度改變、血容量減少、心輸出量減少、心功能減退、自主神經(jīng)功能異常、內(nèi)毒素及腺苷釋放等[7-8]。

2.1 臨床相關(guān)因素

2.1.1 年齡、糖尿病腎病、自主神經(jīng)功能異常 通過增加自主神經(jīng)興奮性使小動(dòng)脈血管收縮，增加外周血管阻力，從而維持血壓。有研究發(fā)現(xiàn)，年齡大于或等于65歲、有糖尿病腎病、自主神經(jīng)功能異常與IDH發(fā)生相關(guān)[9-10]。

2.1.2 透析前低血壓、低蛋白血癥、嚴(yán)重貧血 透析前血壓小于100 mm Hg、低蛋白血癥、嚴(yán)重貧血會(huì)導(dǎo)致長(zhǎng)期透析患者發(fā)生IDH[11]。

2.2 心血管相關(guān)因素

2.2.1 左心室肥厚 血液透析中血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變、血壓不穩(wěn)定與患者原有左心功能狀態(tài)相關(guān)。左心室肥厚心肌耗氧量增加，易發(fā)生IDH，而IDH發(fā)生引起心肌缺血又會(huì)加劇心室重塑。有研究發(fā)現(xiàn)，左心室肥厚是影響IDH發(fā)生和持續(xù)的最重要因素[12]。

2.2.2 血管內(nèi)皮功能障礙 循環(huán)系統(tǒng)能通過血管收縮補(bǔ)償，容積的減少不一定會(huì)導(dǎo)致癥狀性低血壓。血管收縮導(dǎo)致中心循環(huán)血流的變化，有助于維持心臟輸出。血管內(nèi)皮功能障礙是IDH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整了磷、體重指數(shù)、動(dòng)脈硬化、超濾后，血管收縮功能每下降5.0%，收縮壓則下降7.5 mm Hg[13]。2.2.3 透析前美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí) 葉文玲等[14]發(fā)現(xiàn)，透析前NYHA心功能分級(jí)與IDH密切相關(guān)，為其獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，NYHA分級(jí)每升高1個(gè)級(jí)別，IDH危險(xiǎn)性增加1.134倍。

2.3 透析相關(guān)因素 IDH與很多透析因素相關(guān)，如血液透析時(shí)間長(zhǎng)、超濾量大、透析液溫度高、透析液鈉濃度等。高超濾量可能產(chǎn)生短暫的透析相關(guān)性滲透梯度，導(dǎo)致液體向細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移，產(chǎn)生IDH。MC CAUSLAND等[15]發(fā)現(xiàn)，高超濾量（單次Kt/V目標(biāo)1.65vs.1.25）更易發(fā)生IDH，尿素移除速率與發(fā)生IDH相關(guān)（OR1.05，95%CI1.04～1.06）。

3 防 治

防治發(fā)生IDH的常見策略為準(zhǔn)確評(píng)估干體重，進(jìn)行患者教育，避免透析間期體重過度增長(zhǎng)，高血壓治療，鈉和超濾分析，透析液碳酸氫鹽緩沖或高濃度鈣的使用，腎上腺素激動(dòng)劑的藥物策略，血液濾過和血液透析序貫治療等。而對(duì)有IDH傾向的患者，可通過以下幾方面評(píng)估及防治IDH高危患者，降低IDH發(fā)生率。

3.1 被動(dòng)直腿抬高試驗(yàn)（PLR） 與耐受腎臟替代治療患者相比，IDH患者心臟指數(shù)顯著下降。開始腎臟替代治療液體清除前通過PLR評(píng)估前負(fù)荷依賴，可預(yù)測(cè)腎臟替代治療將導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。有研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生IDH患者PLR心臟指數(shù)顯著增加15.0%[16]。PLR心臟指數(shù)增加預(yù)測(cè)IDH受試者工作特征曲線下面積為0.89（95%CI0.75～0.97，P＜0.05）。

3.2 計(jì)算透析前血漿滲透壓 透析前血漿滲透壓=2×血清鈉+血清尿素氮/2.8+血清葡萄糖/18。更高的透析前滲透壓與透析收縮壓明顯下降及發(fā)生IDH的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。MC CAUSLAND等[17]在一項(xiàng)包含3 142例患者的觀察性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，透析前血漿滲透壓每升高 10 mmol/L，則透析收縮壓下降 1.48 mm Hg（95%CI0.86～2.09，P=0.001 0）、IDH 發(fā)生率增加 10.0%（OR1.10；95%CI1.05～1.15）。減少滲透壓的快速轉(zhuǎn)移能減少收縮壓的顯著下降。

3.3 生物反饋系統(tǒng)

3.3.1 血容量監(jiān)測(cè)生物反饋系統(tǒng) 生物反饋系統(tǒng)是一種能降低IDH發(fā)生率的獨(dú)特技術(shù)。血容量監(jiān)測(cè)功能評(píng)估血液透析期間血容量減少曲線，并不斷調(diào)整超濾速率、透析液傳導(dǎo)率使血容量曲線處于預(yù)先設(shè)定的軌道，提供最佳的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。血容量監(jiān)測(cè)生物反饋系統(tǒng)可以提高透析患者耐受性，減少IDH頻繁發(fā)生，快速恢復(fù)透析后疲勞。一項(xiàng)多中心前瞻性病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)血液透析比較，血容量監(jiān)測(cè)生物反饋系統(tǒng)血液透析發(fā)生IDH顯著減少（62.1%vs.38.4%，P=0.001 0），透析后疲勞的恢復(fù)時(shí)間也明顯縮短[18]。

3.3.2 血漿鈉生物反饋系統(tǒng) 透析治療開始2 h后，尿素、鈉等電解質(zhì)減少使血漿滲透壓顯著下降，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定。因此，研究鈉平衡模型是防治IDH的重要方法。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照多中心試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，鈉傳感器測(cè)量透析前鈉濃度，血漿鈉生物反饋系統(tǒng)能顯著減少IDH的發(fā)生[19]。

3.4 低溫透析（35～36℃） 為保持血液透析患者身體核心溫度的穩(wěn)定性，透析液溫度傳統(tǒng)設(shè)置為37℃。低溫透析的透析液溫度設(shè)置比標(biāo)準(zhǔn)透析液溫度至少低1℃，通常設(shè)置為35～36℃。低溫透析在透析時(shí)收縮末梢血管，并減少IDH的發(fā)生。有研究表明，低溫透析能改善透析血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性、減少IDH的發(fā)生、發(fā)揮對(duì)心腦等重要器官保護(hù)效應(yīng)[20-21]。

3.5 間歇性反濾液輸注血液透析濾過（I-HDF） 200 mL透析液通過程序化透析機(jī)器、濾過膜每隔30 min輸注反濾過。I-HDF減少心血管不穩(wěn)定患者IDH的發(fā)生。I-HDF透析期間，IDH的發(fā)生減少了1.5%，透析收縮壓平均升高了4 mm Hg[22]。

3.6 維生素E修飾聚砜膜透析 糖尿病透析患者使用維生素E修飾聚砜膜透析能改善IDH。KOREMOTO等[23]研究發(fā)現(xiàn)，使用維生素E修飾高通量聚砜膜透析的無癥狀及需干預(yù)措施低血壓糖尿病透析患者收縮壓均得到顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.7 藥物治療

3.7.1 血管加壓素 血管加壓素是一種抗利尿劑，也是很好的血管收縮劑。血管加壓素能提高終末期透析患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。一項(xiàng)薈萃研究表明，給予外源性血管加壓素能顯著降低IDH發(fā)生率[24]。

3.7.2 維生素E和左旋肉堿聯(lián)合治療 維生素E和左旋肉堿是2種補(bǔ)充劑，對(duì)預(yù)防IDH的發(fā)生有效。維生素E能改善機(jī)體氧化應(yīng)激狀態(tài)。左旋肉堿能改善透析患者心臟功能、正蛋白平衡、胰島素抵抗、慢性炎癥等。TAYEBI等[25]的一項(xiàng)前瞻性研究表明，與基線值和單用維生素E治療比較，維生素E和左旋肉堿聯(lián)合治療使低血壓、肌肉痙攣發(fā)生顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3.7.3 生脈注射液 生脈注射液是一種傳統(tǒng)中藥，用于防治心血管疾病。一項(xiàng)meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)治療比較，生脈注射液輔助治療能顯著改善臨床有效率，減少IDH的發(fā)生，減少護(hù)理干預(yù)頻率，增加舒張壓，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[26]。但尚需大規(guī)模臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證。

3.7.4 韓國(guó)紅參 CHEN等[27]報(bào)道，韓國(guó)紅參能改善IDH患者血壓穩(wěn)定性，減少IDH發(fā)生頻率及透析時(shí)血壓下降程度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。但其并未就韓國(guó)紅參對(duì)長(zhǎng)期血液透析患者有無遠(yuǎn)期影響進(jìn)行闡述，尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，IDH這一透析并發(fā)癥降低了患者的生活質(zhì)量，為充分透析和超濾制造了障礙，頻繁發(fā)作可能導(dǎo)致動(dòng)靜脈內(nèi)瘺阻塞，對(duì)住院率、病死率及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量影響較大。管理IDH是一項(xiàng)重要的任務(wù)，積極防治IDH、減少透析并發(fā)癥、做到透析安全是降低住院率及病死率、提高遠(yuǎn)期生活質(zhì)量的關(guān)鍵。透析前評(píng)估IDH傾向患者，對(duì)IDH高危患者合理選擇防治措施積極防治，改變透析策略及藥物防治具有一定療效，但有些防治方案預(yù)后價(jià)值尚不肯定，尚需大樣本、隨機(jī)、多中心臨床研究進(jìn)一步證實(shí)。