生化免疫流水線實(shí)習(xí)帶教體會(huì)

汪 楊（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣東廣州510405）

【提 要】 全自動(dòng)生化免疫流水線是檢驗(yàn)科未來(lái)的發(fā)展方向，但與之前手工和半自動(dòng)相比，自動(dòng)化水平的提高對(duì)實(shí)習(xí)生帶教提出了新的挑戰(zhàn)。該文結(jié)合教學(xué)實(shí)踐，從促進(jìn)學(xué)生理解自動(dòng)化是檢驗(yàn)科未來(lái)發(fā)展趨勢(shì)、樹立生物安全意識(shí)、帶教掌握生化免疫流水線工作的原理和優(yōu)勢(shì)、定期組織學(xué)生進(jìn)行理論學(xué)習(xí)和小組討論、加強(qiáng)學(xué)生的實(shí)驗(yàn)動(dòng)手能力、建立出科考核制度和反饋制度6個(gè)方面對(duì)生化免疫流水線實(shí)習(xí)帶教進(jìn)行了探討。

隨著自動(dòng)化水平的提高，越來(lái)越多的檢驗(yàn)科引進(jìn)全自動(dòng)生化免疫流水線，如何帶教實(shí)習(xí)學(xué)生成為嶄新課題。本院自2016年引進(jìn)羅氏流水線以來(lái)，在實(shí)習(xí)生帶教過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，隨著自動(dòng)化程度的提高，手工操作越來(lái)越少，導(dǎo)致學(xué)生動(dòng)手能力比較差。同時(shí)日常實(shí)習(xí)過(guò)程中缺乏對(duì)檢驗(yàn)原理的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，導(dǎo)致實(shí)習(xí)生存在實(shí)習(xí)目的不明確，無(wú)法有效強(qiáng)化理論和實(shí)際操作的有效結(jié)合。作者結(jié)合近2年來(lái)本科室生化免疫流水線帶教實(shí)踐，結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及咨詢專家，自編評(píng)估量表，通過(guò)郵箱方式收集到有效問(wèn)卷46份。現(xiàn)將實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)帶教體會(huì)及評(píng)估結(jié)果歸納報(bào)道如下。

1 促進(jìn)學(xué)生理解自動(dòng)化是檢驗(yàn)科未來(lái)發(fā)展的趨勢(shì)

現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室和臨床檢驗(yàn)儀器從過(guò)去半自動(dòng)化分析逐步普及到全自動(dòng)化分析儀器，工作模式也從過(guò)去單臺(tái)儀器發(fā)展到目前流水線作業(yè)的全實(shí)驗(yàn)室自動(dòng)化[1]，實(shí)驗(yàn)室全自動(dòng)化是未來(lái)檢驗(yàn)科發(fā)展方向[2]。但是在帶教實(shí)習(xí)學(xué)生的過(guò)程中，如何提高實(shí)習(xí)學(xué)生對(duì)生化免疫流水線學(xué)習(xí)興趣是首要課題，因?yàn)殡S著學(xué)習(xí)興趣的提高，可以有效促進(jìn)學(xué)習(xí)效率和提高自主學(xué)習(xí)的比重，起到事半功倍的效果。因此，在實(shí)習(xí)學(xué)生正式進(jìn)入科室實(shí)習(xí)前，嘗試組織學(xué)生進(jìn)行一次參觀，主要熟悉生化免疫流水線的工作流程，同時(shí)對(duì)學(xué)生講述本科室的生化免疫檢驗(yàn)方法的發(fā)展歷史，講述主要通過(guò)照片和具體的事例來(lái)說(shuō)明，力求生動(dòng)簡(jiǎn)潔，突出隨著檢驗(yàn)方法的進(jìn)步，檢驗(yàn)的速度更快、處理的標(biāo)本量越大、檢驗(yàn)結(jié)果更加準(zhǔn)確這些優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)過(guò)近些年的實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，實(shí)習(xí)前的參觀教育可以顯著地提高實(shí)習(xí)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，特別是對(duì)檢驗(yàn)自動(dòng)化的發(fā)展歷史的學(xué)習(xí)，學(xué)生們反饋很好，經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，99%的學(xué)生認(rèn)為，這一環(huán)節(jié)讓學(xué)生清晰了解到檢驗(yàn)自動(dòng)化的發(fā)展是如何慢慢演變而來(lái)，從而深刻意識(shí)全自動(dòng)化是未來(lái)檢驗(yàn)科發(fā)展的方向。

2 樹立生物安全意識(shí)

生物安全永遠(yuǎn)是醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室建設(shè)的核心要素[3]，本實(shí)驗(yàn)室一直比較重視如何落實(shí)生物安全。結(jié)合國(guó)家發(fā)布的《微生物和生物醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室生物安全通用準(zhǔn)則》《實(shí)驗(yàn)室生物安全通用要求》，本實(shí)驗(yàn)室建立了一套完善的落實(shí)生物安全的自制準(zhǔn)則和規(guī)范，例如《血清溢灑處理準(zhǔn)則》《職業(yè)暴露緊急處理規(guī)范》等。

生化免疫流水線因?yàn)樽詣?dòng)化程度比較高，標(biāo)本處理全程基本不需要人工參與，同時(shí)整個(gè)系統(tǒng)也比較封閉，因此，出現(xiàn)生物安全事故后更加不容易處理，給實(shí)習(xí)帶教提出了新的挑戰(zhàn)[4]。為了在實(shí)習(xí)帶教過(guò)程中，提高實(shí)習(xí)學(xué)生的生物安全意識(shí)，本實(shí)驗(yàn)室通過(guò)以下2個(gè)方面去落實(shí)。

2.1 學(xué)習(xí)并考核生物安全知識(shí) 集體組織學(xué)生進(jìn)行一次生物安全培訓(xùn)，培訓(xùn)形式主要是PPT講解生物安全常識(shí)，配合具體的生物安全事故的事例，讓學(xué)生明確生物安全的重要性。為了提高學(xué)生對(duì)生物安全常識(shí)的掌握程度，培訓(xùn)結(jié)束后都以閉卷的形式統(tǒng)一進(jìn)行一次考核，考核成績(jī)計(jì)入學(xué)生實(shí)習(xí)最后成績(jī)。

2.2 現(xiàn)場(chǎng)演練血清溢灑事故的處理 為了讓學(xué)生對(duì)生物安全有更加直觀的認(rèn)識(shí)，在每年帶教學(xué)生的課程中，都會(huì)有一場(chǎng)生物安全事故的處理演練，最常用的是在前處理模擬一次血清溢灑事故，讓學(xué)生分小組去處理，處理規(guī)范按照本實(shí)驗(yàn)室自制操作規(guī)范進(jìn)行評(píng)分，最后成績(jī)會(huì)計(jì)入實(shí)習(xí)成績(jī)中。

經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90%的學(xué)生認(rèn)為，這種培訓(xùn)加考核的方式有效地提高了學(xué)生對(duì)生物安全的重視程度。但是也有50%的學(xué)生反映考試這種模式增加了學(xué)習(xí)的壓力，說(shuō)明考試這種模式雖然有效但還不能被學(xué)生積極接受，這促進(jìn)本實(shí)驗(yàn)室在后期的實(shí)踐中不斷探索嘗試新的模式。

3 帶教掌握生化免疫流水線工作的原理和優(yōu)勢(shì)

在學(xué)生進(jìn)入科室實(shí)習(xí)期間，首先需要通過(guò)實(shí)習(xí)掌握生化免疫流水線的構(gòu)成。本科室流水線系統(tǒng)包括前處理Cobasp612，能夠?qū)崿F(xiàn)樣本的自動(dòng)離心、去蓋、分杯和分類操作，并替代人眼對(duì)血清量和質(zhì)量進(jìn)行鑒別，判斷是否有溶血、脂血和黃疸的現(xiàn)象，避免了原先人為判斷血清質(zhì)量而造成的誤差[5]。前處理對(duì)于整個(gè)流水線系統(tǒng)都是至關(guān)重要的，但是在實(shí)習(xí)之初，學(xué)生均不能意識(shí)到前處理的重要性，經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，85%的學(xué)生認(rèn)為，在輪組生化免疫流水線的過(guò)程中，最先安排在前處理崗位能讓學(xué)生最快掌握整條流水線的項(xiàng)目組成，從而對(duì)單個(gè)生化免疫檢驗(yàn)項(xiàng)目有個(gè)宏觀的把握。

接著前處理之后，本科室流水線生化部分包含1臺(tái)Cobas701和1臺(tái)Cobas8000，免疫部分包含3臺(tái)Cobas-EE。在對(duì)具體實(shí)習(xí)項(xiàng)目的安排中，生化和免疫各實(shí)習(xí)2周時(shí)間，重點(diǎn)學(xué)習(xí)具體項(xiàng)目的檢驗(yàn)方法和臨床意義。在這個(gè)實(shí)習(xí)階段，學(xué)生除了掌握具體檢驗(yàn)項(xiàng)目以外，需要明確全自動(dòng)流水線的優(yōu)勢(shì)在于極大地提高了樣本的處理速度和能力。后處理也是實(shí)習(xí)的內(nèi)容，但是不作為重點(diǎn)，主要是讓學(xué)生對(duì)整條流水線有個(gè)完整的認(rèn)識(shí)。

4 定期組織學(xué)生進(jìn)行理論學(xué)習(xí)和小組討論

在日常帶教具體項(xiàng)目的過(guò)程中，由于工作時(shí)間標(biāo)本量非常大，常常導(dǎo)致學(xué)生跟著教師忙于處理標(biāo)本，沒(méi)有額外的時(shí)間去進(jìn)行理論的學(xué)習(xí)。而長(zhǎng)此以往，會(huì)讓實(shí)習(xí)學(xué)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中缺乏目的性，學(xué)習(xí)知識(shí)的積極性也會(huì)大打折扣[6]。因此，本科室硬性規(guī)定每個(gè)周四的下午會(huì)組織學(xué)生進(jìn)行一次小講課，講課內(nèi)容以PPT的形式，內(nèi)容主要是生化免疫具體某個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床意義和檢驗(yàn)過(guò)程中的注意事項(xiàng)，由帶教教師輪流授課，授課結(jié)束后組織學(xué)生們進(jìn)行小組討論，重點(diǎn)是本次授課后留下來(lái)的病例分析。除了上述講課內(nèi)容以外，因?yàn)榭紤]到目前醫(yī)患關(guān)系的特殊性，帶教教師講課內(nèi)容也會(huì)涉及培養(yǎng)學(xué)生應(yīng)用醫(yī)患溝通技巧，對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行正確的分析和合理解釋。一些容易出現(xiàn)假陽(yáng)性的結(jié)果，例如，老年人群容易出現(xiàn)梅毒假陽(yáng)性的結(jié)果，如果需要就要和患者或者家屬做進(jìn)一步的解釋和溝通。

經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，92%的學(xué)生認(rèn)為，這種小講課形式的理論學(xué)習(xí)能很好地幫助解決實(shí)習(xí)中不懂的問(wèn)題，如果輔以小組討論則效果更佳，起到鍛煉學(xué)生獨(dú)立思考的能力。

5 加強(qiáng)學(xué)生的實(shí)驗(yàn)動(dòng)手能力

全自動(dòng)生化免疫流水線系統(tǒng)包括標(biāo)本的前處理系統(tǒng)、離線樣本的分杯系統(tǒng)、生化免疫檢測(cè)系統(tǒng)及大容量標(biāo)本貯存系統(tǒng)。在這些流程中，很少需要人工操作，因此，學(xué)生實(shí)習(xí)的過(guò)程容易出現(xiàn)實(shí)習(xí)懈怠、動(dòng)手能力差的現(xiàn)象[7]。為解決上述問(wèn)題，本科室嘗試這通過(guò)以下方法解決。

5.1 質(zhì)控的配置和監(jiān)測(cè) 從質(zhì)控的配置到上機(jī)，以及失控的處理，讓學(xué)生在帶教教師的監(jiān)督下能自己從頭到尾完整操作一遍。因?yàn)闄z驗(yàn)質(zhì)量管理的控制中，質(zhì)控是必不可少的環(huán)節(jié)[8]，經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，80%的學(xué)生認(rèn)為，這些操作能強(qiáng)化學(xué)生的質(zhì)量管理意識(shí)，幫助學(xué)生樹立檢驗(yàn)質(zhì)量控制優(yōu)先的思維。

5.2 具體實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的操作 檢驗(yàn)科的生化免疫儀器所使用的方法大多是免疫比濁[9]、電化學(xué)發(fā)光[10]等技術(shù)，這些技術(shù)都比較適合自動(dòng)化設(shè)備。而學(xué)生實(shí)習(xí)過(guò)程中除了理論學(xué)習(xí)外，對(duì)于這些技術(shù)缺乏直觀的認(rèn)識(shí)，動(dòng)手能力主要依賴在學(xué)校中的實(shí)驗(yàn)課培養(yǎng)[11]，但是實(shí)習(xí)過(guò)程中如何提高學(xué)生的動(dòng)手能力一直是困擾我們的問(wèn)題，我們嘗試設(shè)計(jì)能體現(xiàn)最基礎(chǔ)的生化免疫原理的實(shí)驗(yàn)讓學(xué)生操作，通過(guò)這種方式來(lái)鍛煉學(xué)生的動(dòng)手能力，比如E

花環(huán)實(shí)驗(yàn)。經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有65%的學(xué)生認(rèn)為，這種方式能有效提高實(shí)際動(dòng)手能力，可能和提供的實(shí)驗(yàn)比較簡(jiǎn)單，并且這些實(shí)驗(yàn)在臨床應(yīng)用都逐漸減少有關(guān)，需要我們?cè)诤笃诘膶?shí)踐中不斷探索嘗試新的方法。

5.3 安排周末值班 在周末值班的安排中，我們也會(huì)安排實(shí)習(xí)學(xué)生跟值。因?yàn)橹苣┲蛋嗳藬?shù)少，相對(duì)值班壓力會(huì)比較大。讓學(xué)生跟值流水線的值班，能夠很好地鍛煉學(xué)生的動(dòng)手能力，同時(shí)在遇到問(wèn)題時(shí)，特別是當(dāng)儀器出現(xiàn)一些常見故障時(shí)學(xué)生也能有機(jī)會(huì)嘗試自己解決，從而鍛煉了動(dòng)腦解決問(wèn)題的能力。經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，80%的學(xué)生認(rèn)為，安排周末值班能很好提高動(dòng)手能力。

6 建立出科考核制度和反饋制度

在生化免疫流水線實(shí)習(xí)結(jié)束的時(shí)候，進(jìn)行有效的考核是必不可少的[12]。我們考核通過(guò)閉卷方式，考核重點(diǎn)是生化免疫項(xiàng)目的臨床意義和檢驗(yàn)中的影響因素。通過(guò)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，這種考試模式能在日常實(shí)習(xí)過(guò)程中起到有效的督促作用[13]，同時(shí)幫助學(xué)生更加有效地回顧實(shí)習(xí)的重點(diǎn)。

反饋制度的實(shí)施是貫穿于整個(gè)實(shí)習(xí)過(guò)程中的，對(duì)于學(xué)生提出的意見和建議，我們會(huì)落實(shí)為文字化備案，并且采取有效措施去解決問(wèn)題，或者幫助學(xué)生排疑解惑，同時(shí)也能讓我們意識(shí)到并解決自身存在的問(wèn)題。經(jīng)過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，96%的學(xué)生認(rèn)為，反饋制度能很好地解決在實(shí)習(xí)過(guò)程中遇到的困難和問(wèn)題。

綜上所述，學(xué)生經(jīng)過(guò)實(shí)習(xí)，能意識(shí)到在現(xiàn)代檢驗(yàn)科中，生化免疫流水線能大大提高檢驗(yàn)科的工作效率，是未來(lái)檢驗(yàn)科的發(fā)展方向。牢固樹立生物安全意識(shí)是現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室工作人員必須具備的素質(zhì)。同時(shí)，通過(guò)理論學(xué)習(xí)和動(dòng)手實(shí)驗(yàn)會(huì)鞏固在學(xué)校所學(xué)知識(shí)，讓日常枯燥的實(shí)習(xí)生活變得有目的性，也會(huì)促進(jìn)自身知識(shí)的更新。通過(guò)出科考核制度和反饋制度，能更好地鞭策實(shí)習(xí)學(xué)生在業(yè)余時(shí)間查漏補(bǔ)缺，同時(shí)通過(guò)收集學(xué)生們的意見，反過(guò)來(lái)也能提高自身實(shí)習(xí)帶教的水平和效率。