術后譫妄的預防及治療研究進展

戴春崗，謝 林，席志鵬，徐文強

(1. 南京中醫藥大學，江蘇 南京 210046；2. 南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院，江蘇 南京 210028)

術后譫妄是一種手術應激導致的急性中樞神經系統功能障礙，表現為術后急性、非特異性的意識水平、注意力、認知能力改變和睡眠覺醒周期紊亂[1]。相關研究表明，術后譫妄是外科手術中常見的并發癥之一，尤其以老年人常見，發病率為30%～50%[2]。Rudolph等[3]研究表明，術后譫妄的發生率處于前三位的手術方式分別是髖部骨折(35%～65%)、腹主動脈瘤(33%～54%)、 冠狀動脈搭橋手術(37%～52%)，可見髖部骨折患者術后譫妄發生率最高。由此可見，在骨科手術中，尤其是老年人手術，術后譫妄的預防與治療是極其重要的。但術后譫妄的病理生理機制目前尚不明確，主流學說集中在以下幾點：①大腦缺血性損害，尤其是較高濃度的S-100β蛋白以及術中微小血栓所導致的術中腦梗死[4]；②周圍炎性因子[白介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和IL-6]對大腦的影響[5]；③神經遞質(乙酰膽堿、多巴胺、5-羥色胺及去甲腎上腺素)[5]。由于術后譫妄是一種多因素導致的疾病，目前尚沒有一種學說能完全解釋該病的發生發展過程。為了盡可能降低該病的發生率，縮短住院時間，提高術后恢復程度，臨床上往往會對患者進行積極的預防及必要的治療。現對術后譫妄的預防及其治療的研究進展簡要綜述如下。

1 術后譫妄的相關因素

1.1術前因素 眾多術前因素中，高齡已被多數學者認為是術后譫妄的獨立危險因素。王利宏等[6]術后譫妄多因素Logistic回歸分析研究顯示：年齡70～80歲組和>80歲組患者發生術后譫妄的風險分別是年齡<70歲組患者的12.998倍和36.210倍。隨著患者年齡的增加，患者功能逐漸表現為虛弱狀態，Dasgupta等[7]研究表明，虛弱可以獨立預測更多的術后并發癥，如譫妄、更長的住院時間及更易出現院后禁固性反應。也有研究表明，年齡的增加并不是術后譫妄的危險因素[8]。但目前大部分學者認為高齡能明顯增加患者術后譫妄的發生率。當然，除了患者高齡這一獨立因素，術前合并肺心病、高血壓、冠心病、肺部感染等因素也會增加術后譫妄的發病率[8-9]。術前患有抑郁癥等精神疾病的患者也應注意。由于抑郁癥患者需長期服用抗抑郁類藥物，而無論三環類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑及四環類抗抑郁藥，都有誘發躁狂、雙手細震顫及抗膽堿能性譫妄等不良反應，加上手術刺激，會明顯加大術后譫妄的發生率。Leung等[10]對219例非心臟大手術老年患者進行術前抑郁量表評估，發現大多數患者存在術前抑郁癥狀,相應術后譫妄的發生率也較高，且譫妄持續時間長，即使校正了抑郁及譫妄的常見因素(如年齡、教育水平、功能狀態及術前酒精含量情況)，抑郁與譫妄之間仍存在高度相關性。

1.2術中因素 影響術后譫妄發生的因素中，術中因素也相當重要。首先是麻醉方式，相關研究表明，吸入麻醉患者比靜脈麻醉患者更容易發生術后譫妄[11]；與區域性麻醉相比，全身麻醉并非譫妄的危險因素[12]。其次對于大手術來說，術中出血是一種常見現象，而由于手術創傷引起失血、體液丟失造成器官損傷, 進一步可以引起電解質、內分泌等環境改變。另外炎癥因子的釋放等眾多因素均可造成老年神經系統的損傷和功能障礙。當患者的生理內環境破壞，加之老年人自我調節功能減退而不能及時調節內環境,可出現異常應激反應導致譫妄發生。在一項針對1 314例擇期非心臟手術患者的研究中發現，術中出血量、輸血量增多及術后血細胞比容<30%均可增加術后譫妄發生率。推測是由于血細胞比容<30%可導致腦組織供氧量減少，從而增加了發生譫妄的可能性[13]。另外，手術中麻醉藥物的使用也會影響術后譫妄的發生。有研究表明，抗膽堿能藥物如東莨菪堿、鹽酸戊乙奎醚等，能增加術后譫妄[14]，對于譫忘高危患者，苯二氮類藥物的使用會導致譫妄發生風險增加[15]。

1.3術后因素 術后的諸多因素也是影響術后譫妄發生又一重要因素，如術后低氧血癥、術后重癥感染、術后電解質紊亂及術后疼痛等。袁曉麗等[16]查詢相關文獻后，利用Meta分析顯示低氧血癥是老年患者術后譫妄發生的高危因素。術后疼痛也是一個重要的影響因素，Lynch等[17]收集了 477 例擇期非心臟大手術患者資料以探討術后疼痛與出現譫妄之間的關系,發現靜止痛評分越高，出現譫妄的風險越大。一項前瞻性研究發現，中度、重度疼痛及術后第1日基線疼痛程度升高均是術后譫妄的獨立預測風險因素[18]。雖然疼痛控制欠佳與譫妄的發生之間存在密切的聯系，但阿片類藥物是否會導致譫妄并不明確。其他一些研究則認為阿片類藥物是譫妄的潛在風險因素。Dubois等[19]開展了一項探討譫妄風險因素的前瞻性研究,發現不同劑量的嗎啡與譫妄的出現具有相關性。

2 術后譫妄藥物治療

2.1西藥治療術后譫妄 術后譫妄是手術后常見的并發癥，尤其是高齡患者，容易出現術后譫妄。目前針對術后譫妄的治療主要使用氟哌啶醇、褪黑素、膽堿酯酶抑制劑等。

2.1.1氟哌啶醇 眾多研究表明，氟哌啶醇是一種高效的抗精神疾病藥物，能有效治療術后譫妄，明顯改善各種類型譫妄發作，提高認知功能。 Wang等[20]在一項隨機對照研究發現，在術前靜脈應用0.5 mg氟哌啶醇并以0.1 mg/h速度靜脈泵入12 h，與安慰劑組相比較，前者能顯著降低腹腔手術患者譫妄的發生率。但針對氟哌啶醇是否能真正有效治療術后譫妄目前尚無明顯有利的證據。一項納入119名75歲以上消化道或骨科手術患者的研究表明，實驗組在術后1～3 d連續予氟哌啶醇2.5 mg 1次口服，術后譫妄的發生率與安慰劑組進行比較差異無統計學意義[21]。而且，雖然目前臨床上運用氟哌啶醇治療術后譫妄已被大部分醫師認可，但其治療機制尚不十分清楚，需進一步研究。

2.1.2褪黑素 褪黑素具有調節睡眠、抗焦慮、抗氧化、調節免疫功能、抗腫瘤等多方面的作用。血漿褪黑素水平及分泌節律在維持睡眠晝夜節律方面起著重要的調節作用。有研究中發現老年患者術后褪黑素濃度明顯減少，而且發生術后譫妄的老年患者術后血漿褪黑素濃度低于對照組，術前術后血漿褪黑素濃度的降幅也明顯高于非術后譫妄者，提示術后血漿褪黑素濃度的劇烈減少可能是老年患者發生術后譫妄的重要原因之一[22]。但是目前僅零星研究顯示血漿褪黑素的減少與術后譫妄的發生率存在相關性，且對于褪黑素治療術后譫妄的機制目前研究較少，需要進一步研究。

2.1.3膽堿酯酶抑制劑 膽堿酯酶抑制劑被認為與譫妄的發生密切相關，也有少量文獻指出膽堿酯酶抑制劑對術后譫妄有預防作用。Gamberini等[23]及Marcantonio等[24]研究員通過兩種不同的隨機對照研究都發現，膽堿酯酶抑制劑能有效預防譫妄的發生。也有學者嘗試在麻醉過程中予以相關藥物來有效防止術后譫妄的發生。他們發現麻醉中使用右美托咪定能有效預防術后譫妄的發生。一項關于術中使用右美托咪定、咪達唑侖或丙泊酚的隨機對照試驗顯示右美托咪定可以降低術后譫妄發生率[25]。右美托咪定作為高選擇性腎上腺素能受體激動藥，具有中樞性抗交感作用，能產生近似自然睡眠的鎮靜作用。至于右美托咪定術中使用預防術后譫妄的發生是否與之有關，仍需進一步研究。

2.2中醫藥治療術后譫妄 中醫藥用于治療與預防術后譫妄屢見不鮮。胡栢均等[26]使用天王補心丹治療老年髖關節置換術后譫妄，結果顯示行人工髖關節置換而出現譫妄的老年患者服用天王補心丹可以取得奧氮平同樣的良好療效，不會出現神志淡漠或嗜睡等不良反應，并且可根據患者臨床癥狀進行隨證加減。余裕昌[27]使用柴胡加龍骨牡蠣湯治療老年術后譫妄，患者第1次服用中藥湯劑后即已不狂躁，第2次服用中藥后不到半小時安然入睡,從治療到臨床癥狀消失不足8 h，并未再復發。吳堅等[28]將老年骨折患者術后發生術后譫妄患者323例隨機分為常規組及預防組，預防組使用舒血寧注射液靜脈注射治療，發現預防組術后譫妄發生率顯著低于常規組。以上能說明中醫藥能用于治療與預防術后譫妄，但中醫藥因其機制研究十分困難，不能完全闡述其療效機制。目前仍需進一步研究，使其從臨床經驗上升為科學依據。

3 術后譫妄的護理預防

術后譫妄的防治除了控制危險因素及藥物治療外，護理預防也起到了很重要的作用。這就要求護理人員要從患者術前、術中及術后各時段進行全方位、多維度護理，特別是高齡患者，有效減少術后譫妄的發生。

護理人員應從患者住院初期全面評估患者整體情況，依據患者具體情況，對患者進行疼痛、情緒調理與睡眠管理等護理。術前疼痛護理十分重要，大部分骨科患者多以疼痛為主要癥狀，高齡患者往往因疼痛無法耐受，嚴重影響患者情緒及睡眠質量，嚴重者會引起精神癥狀。田荔珍等[29]觀察老年髖部手術患者，以科學評估工具為基礎，以循證線索為支持，以明晰護理目標為引導的心理支持聯合疼痛與睡眠多維度強化護理干預，使觀察組患者的負性情緒陽性率、嚴重疼痛發生率和睡眠時間減少發生率均顯著低于僅接受常規護理的對照組，取得良好的效果。同時患者的心理疏導尤為重要，積極做好術前宣教，盡量讓患者了解手術的相關知識，如手術目的及預后，緩解患者緊張情緒和恐懼心理。另外就患者術后可能出現的癥狀提前與患者溝通，使患者提前有心理準備。老年患者入院后由于創傷、環境的改變以及面臨手術的恐懼，患者大多出現睡眠障礙，所以創造安靜、舒適的睡眠環境，改善患者睡眠質量，以此減少術后譫妄的發生。

患者術后往往因為手術創傷等原因，容易發生術后譫妄，特別是老年人。針對這些患者，首先是必要的心理疏導，對切口疼痛及滲血等進行必要的解釋，努力消除患者緊張的負面情緒。其次，護理人員盡量為患者創造一個舒適、安靜的環境，給予患者以良好的心情。再者，護理人員應多次探望患者，并要求家屬在旁陪護，避免患者存在孤獨無助感。當然術后予以吸氧治療。患者術中易造成低氧血癥，相關研究已表明低氧血癥與術后譫妄具有顯著的相關性，并且是術后早期大腦功能失調的一種促發因子[30]。因此護理人員要耐心向患者解釋吸氧的必要性。

總之，護理人員不應從單方面對患者進行護理，患者術后譫妄的發生，大多為多因素影響，這就要求護理人員應從對維度對患者進行護理，盡量減少術后譫妄的發生。

4 小 結

術后譫妄作為手術應激導致的急性中樞神經系統功能障礙，常見于大型手術術后。術后譫妄不但令患者感到痛苦，同時也會延長患者的住院時間，故對于術后譫妄的防治十分重要。醫護人員應從多方面對患者進行評估，規避術后譫妄高危因素，同時護理人員盡量營造舒適環境及床邊關懷，盡可能減少術后譫妄的發生率。目前針對患者術后譫妄的相關性因素研究尚沒有明確的定論，術后譫妄是一種多因素影響的結果，目前對于術后譫妄的術前評估量表及術后評估量表仍沒有統一的認識，仍需進一步研究與探索。同時對于術后譫妄的發病機制，目前僅提出了多種學說，并沒有一個統一的認識，臨床上缺乏對該病的系統性認識，正因為這種淺顯的認識程度導致臨床工作人員無法正確認識該病的重要性，仍需要進一步研究。同時，針對術后譫妄的藥物治療，目前使用的氟哌啶醇、褪黑素、膽堿酯酶抑制劑等藥物，臨床上尚沒有統一的用藥建議，對于藥物的作用機制也沒有明確的說明，仍需進一步研究。

目前，臨床工作者首先需要提高對于術后譫妄的認識程度，對于已知的相關因素，盡可能避免，同時要求護理人員進行多維度護理，減少術后譫妄的發生率。同時，對于已發生術后譫妄的患者，予以積極的治療，改善患者住院質量，縮短住院時間。

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