全科醫學與臨床見習教學的現狀及關系*

黎耀東，李亞軍，劉凱歌，王敏娟，李武軍（西安醫學院第一附屬醫院，陜西西安710077）

隨著我國經濟的快速發展和人民生活水平的日益提高，老年人口比例逐漸增大，人口結構已出現巨大變化，導致現階段人們所患疾病的種類、發生與發展均出現了新特點，也使得人們對醫療衛生服務提出了新的要求。在這個關鍵的歷史時期，全科醫學適時崛起，承擔了這一重要的歷史使命，掀起了一場醫療服務模式的改革。全科醫生是以家庭為單位，在社區范圍內執行，整合了多個學科的一門新型醫學專科，為人們提供綜合、連貫、個性化的醫療衛生服務。全科醫學專業的醫學生是未來的全科醫師，將擔負重要的職責與使命，因此，針對全科醫學生進行臨床專業教育顯得尤為關鍵。本文將著重探討全科醫學專業醫學生在現階段教學院校的臨床見習教學現狀，以及臨床見習教學在全科醫學教育中的重要作用。

1 全科醫學現狀

1.1 全科醫學概念 全科醫學是一門整合臨床醫學、預防醫學、康復醫學及社會行為科學等多個相關內容于一體的綜合性臨床新興學科[1]。

1.2 全科醫學特點及社會意義 全科醫學的特點十分鮮明。（1）全科醫學具有廣泛的醫療服務性質，其服務對象是社區內的所有人群，涉及的范圍廣大，數量眾多。（2）全科醫學提供的服務具有明顯的社會參與性。除傳統的衛生部門參與外，還需要各有關部門（工業、農業、教育、商業、社會福利等）共同參與，共同推動全科醫療服務向前發展，以提供更好的全科醫學服務。（3）醫療服務具有時間或過程的連續性。在社區范圍內，社區人群或個人自健康狀態到疾病發生過程，從出生到死亡的自然過程，全科醫學均能夠提供完整、連續、全方位的衛生醫療服務、記錄與反饋。（4）衛生醫療服務綜合性。全科醫學提供預防、醫療、保健、康復、健康教育于一體的衛生服務，實現了防治與康復、臨床治療與心理治療、院外與院內服務、醫療與家庭、個人與社會服務相結合的全面、綜合治療模式。（5）有限衛生醫療資源的合理分配性。全科醫學能做到雙向轉診，為患者做好轉診和會診的協調工作，保證患者得到及時、快速、有效的診斷和治療。做到小病在社區，利用有限的資源服務大眾；大病進醫院，疑難雜癥到綜合醫院進行徹底治療。以此有效利用和合理分配全社會有限的衛生醫療資源，緩解我國看病難、看病貴、盲目就醫等不合理現象。

全科醫學是社會進步與發展的必然結果，是我國公民健康的必然保障，也更符合“生物-心理-社會醫學”模式。因此，全科醫學教育十分重要，尤其是在校全科醫學系本科生的臨床教學工作。

2 臨床見習現狀

2.1 臨床見習的社會現實意義 我國臨床的教學分為臨床見習教學和臨床實習教學2個基本階段。其中，臨床見習教學是醫學生將理論知識與實踐學習相結合的階段，是獲得知識與經驗的初級階段。因此，此階段的教學十分重要，關系到醫學生學習興趣的培養、臨床技能操作的掌握、人文關懷理念的形成等多方面教育。

2.2 臨床見習客觀存在的問題 目前的臨床見習中存在著較多問題，給醫學生的臨床教學帶來眾多困難，客觀上影響了醫學臨床教學質量[2]。主要的問題包括：（1）臨床教學的資源不足，典型案例不典型。近年來，由于我國教育政策的調整，各個高等院校均在實行擴招，導致在校學生人數猛增，很多學校出現教學用病種、病源體相對不足，資源匱乏，且較多醫院的典型患者并不連續，具有偶然性，導致教學質量不能保證。這導致臨床見習基地建設明顯落后，而社區基地的建設更加落后。（2）患者維權意識增強，不愿配合。由于社會輿論導向、患者自我保護意識增強及醫療制度改革細化等原因，醫療與教學的矛盾日益尖銳，愿意參與教學的病源體嚴重不足，選擇示教患者難度加大，這不僅影響見習質量，還容易引發醫療糾紛。（3）現場觀摩受限制。較多醫院為提高醫療效果及經濟效益，采購高檔醫療設備，提高了臨床診療水平，但同時在制度上對高檔醫療設備及手術室的管理更加嚴格，觀摩人數、場所及設備等均受到影響。（4）承擔臨床教學的部分臨床醫師不重視。部分醫師不能正確認識臨床教學的重要性，把承擔教學任務當成負擔，認為醫療是本行，教學是副業，出現臨床一線醫師的教學積極性不高、不愿意在臨床教學方面投入太多精力、敷衍了事等現象，從而導致教學質量明顯下降。（5）學生認識不夠，參與積極性不高，教學效果差。較多醫學生認為臨床見習課不重要，可上可不上，走過場。部分學生理論知識掌握不夠扎實，或者對臨床工作沒有興趣，甚至有部分學生將精力用于備考英語或其他國家級等級考試，導致學習效果差，教學質量低下[3]。

2.3 臨床見習的應對策略 如何克服上述困難，提高臨床見習教學質量，成為臨床醫學專業教師的首要任務。傳統的臨床見習教學以教師為主導，通過使用教具、模型、多媒體等輔助手段，展示教學內容。教師以講為主，學生以聽為主，呈填鴨式經典教學場景，內容空泛，模式僵化，故導致學生學習興趣不高，教學質量差。

近年來，通過教學改革，新的教學方法不斷被應用于臨床教學過程。最常用的是基于以學生為中心的教育方式，即以問題為導向的PBL教學模式[4]。PBL是在臨床醫學中以患者為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為導向的啟發式教育，其以培養學生的能力為教學目標。PBL教學模式理念是把學習設置于復雜、有意義的問題環境中，讓學習者通過合作解決真實性問題，學習隱含于問題背后的科學知識，發揮問題對學習過程的指導作用，調動學生的主動性和積極性，形成解決問題的技能，培養學生自主學習、終生學習的能力。目前，PBL教學已成為國際上較流行的一種教學方法，已有學者論證了這種教學方法的優點，倡議在醫學教育中作為傳統教學的補充。因此，PBL教學模式已逐漸成為我國醫學教育方法改革的一種趨勢，被很多高等醫學院校所采用。Seminar教學模式起源于德國[5]，將以教師為中心的教學模式轉變為以學生為中心的教學模式。在問題研討過程中，教師與學生平等參與，學生之間、師生之間相互討論、踴躍交流，進一步建立起師生之間，特別是學生之間的互動交流，教學方式更貼近于學生生活和思維，有利于學生接受新知識，提高綜合素質，充分體現了以學生為主體的現代教學思想。此外，Sandwich教學模式也是教學方法改革的重要手段之一，它更能打破傳統的教學模式，提高教學質量[6]。Sandwich教學模式主要通過教師制訂學習內容，設計背景資料及問題，不限制具體的方式方法，讓學生自己去尋找答案，最后教師針對學生的答案進行總結，讓學生反思學習的過程及結果。這種以學生為主導，讓學生自己學習、實踐、再學習，從而形成“學習-實踐-學習”的人才培養模式，能更好地調動學生積極性及創造力，顯示出極高的教學效率。

當然，還有以系統-疾病為模式的醫學教育方法、CBL 教學模式、臨床“5+5”、“3+2”等教學模式，這些教學方法在臨床見習中都有應用，效果不一。而這些探索性的研究，都是以提高臨床見習教學質量為目的而進行的必要教學改革。

3 全科醫學與臨床見習

雖然臨床見習階段的教育尚有很多問題急需解決，但是臨床醫學專業的教師正在通過不同的方法，保證教學質量，提高教學效率。尤其是全科醫學的臨床見習教育，對醫學生掌握基本理論、基本知識、基本技能，以及其醫德醫風的培養均十分重要，對未來服務于大眾的全科醫師影響深遠。

全科醫學教育是開展以全科醫學理念為指導的臨床實踐和社區工作模式的專項培養[7]，它是以公民健康為中心，整合了內、外、婦、兒、心理等多個臨床醫學、行為和社會科學的新型醫學專科。全科醫學生將來是全科醫學進入社區、服務大眾的主力軍，需要讓他們在學生階段學到知識，積累經驗，培養臨床思維能力，掌握基本技能操作，養成以人為本的意識和人文關懷的服務理念。因此，全科醫學專業教育顯得尤為重要。

作為醫學生接觸臨床的入門階段，臨床見習階段的教育是重中之重，而教學質量是關鍵。雖然我國臨床見習教學仍有諸多問題亟待解決，探尋新的方法并將其應用到見習教學實踐中已有初步成果，但這仍無法滿足我國的臨床見習教育需要。如果不能較好地解決這個問題，勢必將影響我國全科醫學系醫學生的后續學習甚至工作質量，會對我國醫療衛生服務體系的保障造成重大影響。

[1]葛運運，徐靜，周亞夫，等.我國全科醫學發展歷史與現狀分析[J].中國全科醫學，2013，16（7A）:2201-2202.

[2]劉小平，路孝琴，黃亞芳，等.我國全科醫學教育培訓中的問題與建議[J].繼續醫學教育，2010，24（6）:4-6.

[3]李麗銀，陳曉愛，熊國盛.臨床見習教學中存在的問題與對策分析.衛生職業教育[J]，2013，10（31）:103-104.

[4]李凡，張安平，童衛東，等.PBL聯合CBL教學方法在胃腸外科臨床見習教學中的應用[J].現代生物醫學進展，2013，13（20）:3968-3970.[5]朱莉，宋曉環，王忠超，等.Seminar教學模式在全科醫學專業疾病診治教學中的應用[J].中國高等醫學教育，2012（10）:122-123.

[6]孫麗梅，邱雪杉，王恩華，等.病理學Sandwich和PBL相結合教學模式的研究與實踐[J].中國高等醫學教育，2013（6）:90-91.

[7]杜文娜，許璐璐.全科醫生制度下全科醫學教育的思考[J].黑龍江高教研究，2012，30（4）:69-71.