電子病歷在醫(yī)院信息化管理中的應(yīng)用

王 偉

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院信息中心 江蘇 無錫 214023）

1 引言

信息化管理是醫(yī)院現(xiàn)代管理的重要模式，特別是對(duì)于三甲醫(yī)院來說，信息化管理工作在推動(dòng)管理體系改革和創(chuàng)新方面發(fā)揮了積極作用。對(duì)于信息化管理重要方面的電子病歷，目前已經(jīng)取得了一定成效，但在醫(yī)院信息化管理方面仍然存在諸多不到位的方面，特別是個(gè)別三甲醫(yī)院在電子病歷應(yīng)用方面缺乏規(guī)范化和系統(tǒng)化，需要對(duì)此引起高度重視，特別是要從推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的戰(zhàn)略高度，促進(jìn)電子病歷的科學(xué)、健康、持續(xù)應(yīng)用。

2 電子病歷在醫(yī)院信息化管理中的應(yīng)用價(jià)值

電子病歷具有信息化的特點(diǎn)，特別是在網(wǎng)絡(luò)化、信息化、電子化和智能化快速發(fā)展的大背景下，電子病歷的應(yīng)用更具有十分重要的價(jià)值，特別是對(duì)于推動(dòng)醫(yī)院信息化管理改革和創(chuàng)新都將具有重要支撐作用。電子病歷的應(yīng)用，可以使醫(yī)院信息管理更具有系統(tǒng)性，由于電子病歷的應(yīng)用，能夠更加方便患者，特別是通過運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+”思維開展病歷管理工作，可以使電子病歷的應(yīng)用更具有系統(tǒng)性，不僅能夠強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性和準(zhǔn)確性，而且也能夠使患者及時(shí)了解相關(guān)情況；電子病歷的應(yīng)用，還將為醫(yī)院信息化管理創(chuàng)造有利條件，特別是通過電子病歷在醫(yī)院信息化管理平臺(tái)的應(yīng)用，可以通過“大數(shù)據(jù)技術(shù)”和“云計(jì)算技術(shù)”的應(yīng)用，為醫(yī)療開展分析工作、研究工作等創(chuàng)造有利條件，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)院整體醫(yī)療水平以及研究能力的提升。

3 電子病歷在醫(yī)院信息化管理中應(yīng)用存在的問題

盡管目前我國絕大多數(shù)三甲醫(yī)院在應(yīng)用電子病歷方面已經(jīng)步入了新的發(fā)展階段，而且也取得了一定的成效，但按照較高的標(biāo)準(zhǔn)和要求來看，電子病歷在醫(yī)院信息化管理中的應(yīng)用仍然存在諸多不足，突出表現(xiàn)為三個(gè)方面。

一是電子病歷的應(yīng)用缺乏準(zhǔn)確性。對(duì)于電子病歷來說，盡管具有一定的方便性和快捷性，但電子病歷只有錄入準(zhǔn)確無誤，才能使其更加準(zhǔn)確。但由于一些人員個(gè)人能力素質(zhì)以及技術(shù)水平的制約，在使用電子病歷的過程中，不僅需要錄入漢字，還需要錄入字母，更需要錄入數(shù)字，由于一些醫(yī)護(hù)人員缺乏責(zé)任意識(shí)以及自身業(yè)務(wù)能力的影響，在錄入數(shù)據(jù)的過程中不夠細(xì)心，導(dǎo)致電子病歷出現(xiàn)了一些不該出現(xiàn)的錯(cuò)誤，甚至一些錯(cuò)誤比較離譜，比如將“褥瘡”輸入成了“縟瘡”等等，都會(huì)使整個(gè)電子病歷的準(zhǔn)確性受到影響。由于電子病歷在應(yīng)用過程中缺乏準(zhǔn)確性，不僅會(huì)對(duì)醫(yī)院的形象造成不良的影響，而且也會(huì)制約電子病歷在醫(yī)院信息化管理中的科學(xué)應(yīng)用。

二是電子病歷的應(yīng)用缺乏連續(xù)性。由于電子病歷屬于程序管理，因而必須使其具有很強(qiáng)的連續(xù)性，否則電子病歷臨床應(yīng)用會(huì)受到影響。盡管從總體上來看，絕大多數(shù)醫(yī)院都十分重要電子病歷的科學(xué)應(yīng)用，甚至?xí)?dǎo)致出現(xiàn)重大醫(yī)療事故。比如從護(hù)理電子病歷的應(yīng)用情況來看，由于中班、夜班護(hù)理人員在交接班的過程中缺乏有效的銜接和溝通，導(dǎo)致護(hù)理電子病歷在應(yīng)用的過程中不能具有連續(xù)性，甚至?xí)霈F(xiàn)重大的損失，導(dǎo)致電子護(hù)理病歷不能很好的應(yīng)用于臨床信息化管理當(dāng)中，需要引起高度重視。比如幾名人員共用一個(gè)電子病歷賬號(hào)，一些醫(yī)護(hù)人員便可以隨意篡改電子病歷記錄，必然導(dǎo)致電子病歷真實(shí)性受到極大的影響。

三是電子病歷的應(yīng)用缺乏支撐性。醫(yī)院在開展信息化管理的過程中，電子病歷具有很強(qiáng)的基礎(chǔ)上，是信息管理中的“數(shù)據(jù)體系”，因而在應(yīng)用的過程中應(yīng)當(dāng)進(jìn)行拓展。但從當(dāng)前一些醫(yī)院開展電子病歷應(yīng)用的整體運(yùn)行情況來看，電子病歷的應(yīng)用領(lǐng)域相對(duì)比較狹窄，一些醫(yī)院還沒有將電子病歷應(yīng)用于分析、決策、研究等諸多環(huán)節(jié)，大數(shù)據(jù)技術(shù)秘云計(jì)算技術(shù)的應(yīng)用還不夠到位。此外，各個(gè)醫(yī)院之間的電子病歷缺乏“戰(zhàn)略合作”，相互之間不能進(jìn)行共建和共享，電子病歷的整體數(shù)據(jù)體系還沒有建立，這一點(diǎn)已經(jīng)成為電子病歷在醫(yī)院信息化管理中科學(xué)、有效、系統(tǒng)應(yīng)用的重要瓶頸，對(duì)此應(yīng)當(dāng)引起高度重視，并積極探索電子病歷開放化、系統(tǒng)化、共享化應(yīng)用的運(yùn)行機(jī)制，使其能夠發(fā)揮更加積極的作用[1]。

4 優(yōu)化電子病歷在醫(yī)院信息化管理中的應(yīng)用策略

針對(duì)電子病歷在醫(yī)院信息化管理中存在的問題，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持問題導(dǎo)向，采取更加有效的措施，運(yùn)用科學(xué)的策略，使電子病歷在醫(yī)院信息化管理中的應(yīng)用更具有成效。

一是強(qiáng)化電子病歷應(yīng)用的準(zhǔn)確性。對(duì)于電子病因在臨床方面的應(yīng)用，最為重要的就是要確保電子病歷的準(zhǔn)確性，這是全面、深入應(yīng)用電子病歷的重要基礎(chǔ)。這就需要醫(yī)院在應(yīng)用電子病歷的過程中，一定要建立科學(xué)的管理制度，特別是要從提升電子病歷應(yīng)用的準(zhǔn)確性方面狠下功夫。要切實(shí)加大對(duì)醫(yī)護(hù)人員的教育和培訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員的綜合素質(zhì)，既要開展專業(yè)化的計(jì)算機(jī)操作方面的教育和培訓(xùn)，同時(shí)也要在加強(qiáng)職業(yè)道德教育方面狠下功夫，使醫(yī)護(hù)人員能夠高度負(fù)責(zé)的開展工作，確保電子病歷應(yīng)用的準(zhǔn)確性。強(qiáng)化電子病歷的準(zhǔn)確性，還要高度重視信息化系統(tǒng)建設(shè)，強(qiáng)化相互之間的對(duì)接，使電子病歷能夠成為醫(yī)護(hù)人員開展工作的重要基礎(chǔ)和助手。

二是強(qiáng)化電子病歷應(yīng)用的持續(xù)性。對(duì)于電子病歷的應(yīng)用來說，確保持續(xù)性是其有效應(yīng)用的重要要求，醫(yī)院必須在這方面下功夫。要大力加強(qiáng)電子病因在醫(yī)院信息化管理中的應(yīng)用制度建設(shè)，將電子病歷的錄入、使用、銜接等通過制度固定下來，并且要嚴(yán)格按照制度執(zhí)行，同時(shí)還要建立獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)于認(rèn)真執(zhí)行電子病歷應(yīng)用制度并取得實(shí)效的要給予一定獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)于出現(xiàn)問題的應(yīng)當(dāng)給予懲處[2]。要著眼于提高電子病歷應(yīng)用的持續(xù)性和真實(shí)性，還要將電子病歷上升到法律層面，加強(qiáng)電子病歷應(yīng)用的監(jiān)督和管理，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)解決，確保電子病歷的應(yīng)用不出現(xiàn)任何中斷。強(qiáng)化電子病歷應(yīng)用的持續(xù)性，還要建立電子病歷應(yīng)用銜接制度，醫(yī)護(hù)人員之間以及與患者之間要做好銜接。

三是強(qiáng)化電子病歷應(yīng)用的支撐性。在當(dāng)前大力實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的新形勢(shì)下，要想使電子病歷在醫(yī)院信息化管理中得到更有效的應(yīng)用，一定要使電子病歷對(duì)醫(yī)院信息化管理工作更具有支撐性。要高度重視電子病歷對(duì)醫(yī)院信息化管理的“數(shù)據(jù)支撐”，在確保電子病歷真實(shí)性、準(zhǔn)確性、持續(xù)性的基礎(chǔ)上，建立電子病歷數(shù)據(jù)庫，通過“大數(shù)據(jù)技術(shù)”和“云計(jì)算技術(shù)”對(duì)醫(yī)院的電子病歷進(jìn)行收集和分析，為醫(yī)院開展醫(yī)療決策、醫(yī)療研究等提供強(qiáng)有力的病歷數(shù)據(jù)支撐；要高度重視電子病歷應(yīng)用的開放性建設(shè)，醫(yī)院之間應(yīng)當(dāng)建立戰(zhàn)略合作關(guān)系，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)對(duì)接，本著共建、共用、共享的原則，把電子病歷應(yīng)用方面的戰(zhàn)略合作納入到“共享醫(yī)療”體系當(dāng)中，使其能夠發(fā)揮更加積極、更加長遠(yuǎn)、更加高效的作用[3]。

綜上所述，在當(dāng)前“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”越來越成為重要發(fā)展趨勢(shì)的新形勢(shì)下，電子病歷的有效應(yīng)用已經(jīng)成為醫(yī)院信息化管理的重要組成部分，不僅具有基礎(chǔ)性作用，而且也具有“超值服務(wù)”特點(diǎn)，因而應(yīng)當(dāng)更加重視電子病歷在醫(yī)院信息化管理中的科學(xué)、健康和有效應(yīng)用。這就需要堅(jiān)持問題導(dǎo)向，針對(duì)解決當(dāng)前電子病歷應(yīng)用存在的諸多問題，重點(diǎn)在強(qiáng)化電子病歷應(yīng)用的準(zhǔn)確性、持續(xù)性、支撐性方面取得突破，使電子病歷的應(yīng)用步入理科學(xué)化軌道。

[1]趙文博.基于信息生態(tài)系統(tǒng)平衡觀的我國醫(yī)院電子病歷建設(shè)策略研究[D].河北大學(xué)，2016.

[2]許新.電子病歷管理信息系統(tǒng)的設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)[D].吉林大學(xué)，2016.

[3]王海波.新型醫(yī)療服務(wù)模式下電子病歷管理的研究[D].山東師范大學(xué)，2016.