腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石的分析

金 杰

江蘇省南通市腫瘤醫院，江蘇南通 226363

在腹腔鏡手術治療諸多適應證中，膽總管結石曾經被認為是腹腔鏡手術治療的一個盲區、甚至是一種例外[1]。但隨著腹腔鏡技術的快速發展和廣泛應用，腹腔鏡技術運用下膽總管切開、膽道鏡技術運用下取石等技術有機結合豐富了腹腔鏡外科的內涵，現結合筆者所在醫院18例腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽總管結石患者情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者18例，其中男10例，女8例，男女比例為1.3∶1；年齡36～72歲，平均53歲；術前經B超或CT等方式確診為膽總管結石或者膽總管擴張，其中13例合并有膽囊結石，3例膽囊切除后膽總管結石，2例單純膽總管結石。膽總管單發與多發結石并存，分別為10例和8例，術中取石最多8粒，結石大小情形不一，膽總管直徑為1.0～2.2 cm。

1.2 手術方法

1.2.1 器械應用 德國腹腔鏡設備全套，膽總管穿刺針，膽總管切開刀，取石網籃，日本膽道鏡（Olympus），無損傷帶針縫線。

1.2.2 手術過程 全身麻醉下建立氣腹，關注氣腹壓力；呈頭高體位狀，體位左傾300°；腹腔鏡技術下膽囊三角區常規解剖，將膽囊游離于膽囊床，先暫不切除，完全顯露的同時切開肝十二指腸韌帶前面漿膜層，確認膽總管，注意走行和直徑，通過穿刺確認膽總管后，在膽總管預切開處電凝鉤輕輕電凝膽總管前壁，以減少出血。用微型剪刀縱行切開膽總管大約1～1.5 cm，膽汁吸出后，于劍突下套管內通過轉換套管置入膽道鏡探察膽管，由助手使用無創傷抓鉗抓住膽道鏡頭部把其置入膽總管，通過膽道鏡操作孔放入取石網籃進行取石，并視實際情況決定取石方式，包括對泥沙式結石的直接沖洗，微粒結石和膽道鏡以及取石網一起從套管中移出，而大的結石則首先放入先前預先置入腹腔內的結石收集袋中，再從劍突下擴口引出[2]。通過膽道鏡觀察相關肝管及膽總管，檢查有無任何結石殘留問題、膽總管遠端是否存在通暢問題，對于能夠確認術中結石已經取凈、膽管壁炎癥相對缺失、膽總管遠端無通暢問題情形者采取Ⅰ期縫合；反之，則置T管，并用線結扎于T管尾部，經劍突下套管放入腹腔內，把T管放入膽總管下端，用3-0可吸收縫線，于膽總管切口上下端間斷縫合膽管，邊距1 mm、針距2 mm，縫若干針固定T管，輕拉，確定T管無松動及無膽漏情形后，將T管自右鎖骨中線肋緣下刺孔引出固定。網膜孔處放置腹腔引流管，經右腋前線肋緣下戳孔引出。手術完畢，排放腹腔內氣體的同時，做好鏡下觀察，并根據實際情況調整T管、腹腔引流管在腹腔內的長度，為預防任何脫出情形進行有效固定。

2 結果

18例患者通過腹腔鏡聯合膽道鏡進行膽總管取石手術都獲得成功，其中行Ⅰ期膽總管縫合患者6例，T管引流術12例，無一例中轉開腹；手術時間80～240 min，平均120 min，術后8 h進適量流食，24 h床下活動；留置T管患者，于術后1周進行T管適當抬高，觀察無異常情形后行T管夾閉。術后1周行T管造影，查無殘留結石、膽總管通暢后帶管出院，術后3周檢查無異常情況拔除T管。術后隨訪1～40個月，進行一系列相關項目檢查，未見膽總管結石復發及膽道狹窄情形發生。

3 討論

3.1 手術優勢明顯

比之于傳統開腹膽總管切開取石術，腹腔鏡膽總管切開取石術具有明顯優勢：膽管切口較小，腹腔鏡所具有的放大效應保證了操作準確性和細致性；膽道鏡網籃取石過程對膽道所產生的刺激情形不明顯；因手術器械所造成對膽管機械性損傷輕微，患者術后身體恢復快，住院時間相對較短；手術無明顯胃腸道干擾現象，患者術后8 h可進適量流食，24 h即可下床活動。

3.2 手術適應證選擇

由于腹腔鏡膽總管切開取石術術中取石過程相對復雜，腹腔鏡膽總管切開取石術要明確適應證：病史相對較短、發作頻率少且不處于急性發作期，患者膽管直徑大于1.0 cm。臨床實踐表明，反復膽管炎癥不僅容易形成膽管局部組織粘連，而且也會發生充血、水腫現象，造成解剖不清，增添手術難度[3]。隨著腹腔鏡膽總管切開取石術的發展和經驗積累，手術適應證可實現放寬目的。

3.3 手術技術要求

腹腔鏡膽總管切開取石術中膽道探查、術中取石和膽管縫合決定著手術用時多少，因此手術對技術條件構成挑戰，包括嫻熟的鏡下縫合技術，過硬的打結技術和膽道鏡運用技巧等[4]，諸如膽管結石很多情況下，運用膽道鏡反復取石必定會用時過長，所以無需苛求手術一次取凈，可待術后通過膽道鏡取石[5-6]。

3.4 T管放置與拔除

臨床實踐對于T管放置尚無明確定論，常規放置可為術后膽道造影、膽道鏡檢查、處置殘留結石提供必要支撐。對于膽總管結石小、數量少、無肝內膽管結石且膽道鏡仔細檢查認定無膽管殘留結石則不放置T管，采用膽管Ⅰ期縫合[7]。

綜上所述，腹腔鏡與膽道鏡聯合治療膽總管結石是安全、有效的治療方法，同時結合其手術創傷小等特點，值得臨床大力推廣。

[1] 黃志強.現代腹腔鏡外科學[M].北京：人民軍醫出版社，1994：89-90.

[2] 張陽德，田步寧，李浩.中上腹部手術后腹腔鏡下膽總管切開取石術[J].中國內鏡雜志，2004，10（3）：1-3.

[3] 梁中，羅建強，黃順榮，等.腹腔鏡在聯合纖維膽道鏡治療肝內外膽管結石[J].中國微創外科雜志，2003，11（1）：63-64.

[4] Yasuda I, Tomita E, Enya M, et al. Can endoscopic papillary balloon dilatation r eally preserve sphincter of Oddi function?[J]. Gut, 2001, 49(5):686-691.

[5] 許杰藝，洗德偉，賴建國，等.腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開取石T管引流術 [J].中國醫藥導報，2006，3（8）：62-63.

[6] 楊震，馬棟.腹腔鏡聯合纖維膽道鏡膽總管切開取石的臨床應用[J].中國當代醫藥，2009，16（23）：21，23.

[7] 廖代祥，徐勇，蒲永東.膽道鏡治療37例復雜性肝膽管結石的臨床體會[J].中國綜合臨床，2007，23（1）：61-63.