依托咪酯及丙泊酚分別聯(lián)合瑞芬太尼應(yīng)用于內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)的麻醉效果評(píng)價(jià)

顏廷鳳淮安市楚州中醫(yī)院麻醉科，江蘇淮安 223200

臨床對(duì)消化道早期腫瘤多采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)進(jìn)行治療，該種療法是指在內(nèi)鏡下使用各類(lèi)電刀進(jìn)行手術(shù)操作。與傳統(tǒng)手術(shù)療法相比較，該種療法創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后康復(fù)速度更快，且治療效果也較為理想。但因受到患者自身情緒以及內(nèi)鏡外源性刺激等種種因素的影響，可能會(huì)導(dǎo)致患者在手術(shù)治療過(guò)程中出現(xiàn)體動(dòng)、惡心以及嗆咳等情況，不利于臨床治療的順利進(jìn)行，而且也可能誘發(fā)消化道粘膜出血或穿孔等不良后果[1-2]。積極尋找有效的麻醉方法，促使患者可安靜接受手術(shù)治療十分重要。依托咪酯、丙泊酚以及瑞芬太尼是臨床用藥麻醉用藥，該次研究將2016年1月—2018年1月間于該院接受內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療的患者中選擇88例進(jìn)行分組麻醉，并做下述分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于該院接受內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)治療的患者中選擇88例進(jìn)行分組麻醉，并對(duì)比麻醉效果。分組依據(jù)為信封法，A組采取依托咪酯聯(lián)合瑞芬太尼麻醉，B組則采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼麻醉，各44例。患者均符合手術(shù)治療指證，無(wú)阿片類(lèi)藥物使用禁忌、無(wú)其他重要臟器嚴(yán)重障礙，均知曉研究目的及方法，自愿參加。A組：男性25例，女性19例。患者年齡：34～73歲，平均年齡為（56.6±3.4）歲。其中22例為胃平滑肌瘤、17例為胃間質(zhì)瘤、2例為胃腺瘤、3例為早期胃癌。B組：男性24例，女性20例?；颊吣挲g：34～75歲，平均年齡為（56.7±3.8）歲。其中22例為胃平滑肌瘤、18例為胃間質(zhì)瘤、2例為胃腺瘤、2例為早期胃癌。以上數(shù)據(jù)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究可行。患者都知情同意，簽署知情通知書(shū)，并且所選病例均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

A組：為患者使用依托咪酯聯(lián)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉，先為患者經(jīng)靜脈給藥瑞芬太尼（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H20143315），用藥量為：0.4～0.6 μg/kg，之后再靜脈給藥依托咪酯（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H32022992），用藥量為0.1～0.15 mg/kg，至睫毛反射消失，之后則可為患者實(shí)施內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)進(jìn)行治療，在術(shù)中要每間隔3～5 min使用依托咪酯1～2 mg進(jìn)行麻醉維持。

B組：為患者使用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉，現(xiàn)靜脈給藥瑞芬太尼，用藥量同A組一致，之后為患者使用丙泊酚 （批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123137），用藥量為 1～2 mg/kg，至睫毛反應(yīng)消失則可為患者進(jìn)行正常手術(shù)治療，術(shù)中每間隔3～5 min則可使用丙泊酚進(jìn)行維持麻醉，用藥量為5～10 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

①麻醉誘導(dǎo)時(shí)間。②呼之睜眼時(shí)間。③定向力恢復(fù)時(shí)間。④平均動(dòng)脈壓（MAP）。⑤心率（HR）：用藥前（T0）、用藥 1 min（T1）。 用藥 3 min（T2）、用藥 5 min（T3）、用藥 10 min、用藥 20 min（T5）、用藥 30 min（T6）。⑥不良事件發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件作為該次研究中各項(xiàng)數(shù)據(jù)組間對(duì)比的處理工具，計(jì)數(shù)資料[n（%）]使用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料（±s）使用 t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間的比較

A組與B組患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)的對(duì)比，結(jié)果提示A組均顯著短于 B 組（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間的比較（±s）

表1 兩組麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間的比較（±s）

組別 麻醉誘導(dǎo)時(shí)間（s）呼之睜眼時(shí)間（min）定向力恢復(fù)時(shí)間（min）A 組（n=44）B 組（n=44）t值P值76.5±3.4 87.4±3.1 15.714 0.000 7.2±2.1 10.8±3.3 6.105 0.000 16.7±3.2 21.4±3.7 6.373 0.000

2.2 兩組不良事件發(fā)生率的比較

與A組相比較，B組低氧血癥以及體動(dòng)等不良事件發(fā)生幾率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生率的比較[n（%）]

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)MAP以及HR的比較

比較不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR的變化，顯示A組在T2、T5 時(shí)上述指標(biāo)水平均顯著低于 B 組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

消化道腫瘤發(fā)生幾率近年來(lái)有明顯增加，隨著臨床醫(yī)療水平的提高，臨床治療消化道腫瘤的方法也有明顯改變，內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)是近年來(lái)臨床應(yīng)用較多的治療方法，其與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)療法相比創(chuàng)傷更小，更利于患者康復(fù)，但相較于無(wú)痛內(nèi)鏡而言，該種療法的治療時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，手術(shù)刺激更大，因此患者更易出現(xiàn)疼痛表現(xiàn)，故對(duì)麻醉的要求較高[3]。臨床用于內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)的麻醉用藥較多，其中丙泊酚、依托咪酯以及瑞芬太尼等是臨床較為常用的藥物類(lèi)型。丙泊酚是一種靜脈麻醉用藥，起效快且作用時(shí)間段，患者蘇醒快，代謝快，應(yīng)用安全性較高，而且具有抑制咽反射的作用，效果理想。但需要注意的是該藥物會(huì)對(duì)患者的循環(huán)以及呼吸系統(tǒng)功能產(chǎn)生刺激，從而引發(fā)低血壓或低氧血癥等不良事件的出現(xiàn)[4]。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)MAP以及HR的比較（±s）

表3 不同時(shí)間點(diǎn)MAP以及HR的比較（±s）

注：* 表示組間對(duì)比有意義（P＜0.05）。

組別 指標(biāo)T0T1T2T3T4T5 T6 A組B組MAP(mmHg)HR(次)MAP(mmHg)HR(次)80±11 75±12 81±15 74±16 70±18 69±13 72±11 68±14（82±17）*（72±14）*93±7 89±4 76±11 71±13 81±14 76±14 68±12 70±14 78±12 80±11（84±5）*（80±11）*92±3 93±10 80±11 74±15 80±14 75±13

臨床應(yīng)用丙泊酚時(shí)多與芬太尼或咪達(dá)唑侖等藥物配伍，雖具有一定麻醉效果，但因以上藥物的作用時(shí)間較長(zhǎng)，因此可能會(huì)導(dǎo)致患者復(fù)蘇時(shí)間以及恢復(fù)室觀察時(shí)間明顯延長(zhǎng)，增加各類(lèi)術(shù)后不良事件的發(fā)生幾率，影響患者的術(shù)后康復(fù)效果[5]。瑞芬太尼是一種人工合成的高度脂溶性阿片受體激動(dòng)劑，與芬太尼相比，該藥物的起效作用速度更快、作用時(shí)間相對(duì)較短，且麻醉鎮(zhèn)痛的作用效果更強(qiáng)，患者術(shù)后清醒更為迅速，臨床應(yīng)用效果及安全性均十分理想，但因該藥物的清除較快因此蘇醒時(shí)的鎮(zhèn)痛效果相對(duì)較弱，持續(xù)滴注又易導(dǎo)致用量過(guò)多而引起低血壓或呼吸抑制等不良情況，因此多需要聯(lián)合其他藥物使用。瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚，不僅可減少兩種藥物的使用劑量，而且也可發(fā)揮協(xié)同作用，提高鎮(zhèn)痛效果，降低各類(lèi)不良事件的發(fā)生幾率[6]。依托咪酯是一種短效非巴比妥類(lèi)麻醉用藥，尤其是長(zhǎng)鏈甘油三酯為溶劑的依托咪酯乳劑，其與人體內(nèi)環(huán)境正常滲透壓相接近，因此可迅速通過(guò)血腦屏障，代謝較快，藥物的半衰期較短，不會(huì)對(duì)患者身體造成明顯刺激。因此對(duì)于年齡較大或心功能較弱的病患，該藥物更為適用。但需要注意的是該藥物的鎮(zhèn)痛效果相對(duì)較弱，聯(lián)合使用瑞芬太尼則可彌補(bǔ)該缺陷，在達(dá)到良好鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果的同時(shí)保障患者的麻醉安全性[7]。陳秀霞[8]報(bào)道了依托咪酯聯(lián)合瑞芬太尼用于內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)的麻醉效果41例患者給予依托咪酯+瑞芬太尼，42例患者給予丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼，結(jié)果顯示前者麻醉誘導(dǎo)時(shí)間(76.36±19.64)s，顯著短于后者 (89.24±17.33)s；前者術(shù)中低氧血癥發(fā)生率9.8%，其余不良事件無(wú)明顯差異，提示依托咪酯聯(lián)合瑞芬太尼用于ESD麻醉效果更優(yōu)。在該次研究中A組采用了依托咪酯聯(lián)合瑞芬太尼的麻醉方案，而B(niǎo)組則采用了丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼的麻醉方法。對(duì)兩組患者的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間、呼之睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示觀察組所得結(jié)果更佳，分別為（76.5±3.4）s、（7.2±2.1）min、（16.7±3.2）min。 對(duì)比兩組不良事件發(fā)生幾率，結(jié)果也提示觀察組所得結(jié)果更佳。對(duì)比兩組麻醉過(guò)程中不同時(shí)間點(diǎn)的MAP以及HR，結(jié)果顯示T2、T5時(shí)差異有意義，總體觀察A組MAP以及HR更平穩(wěn)。

綜上所述，與丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼相比較，依托咪酯聯(lián)合瑞芬太尼應(yīng)用于內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)的效果更佳，對(duì)患者造成的影響更小，術(shù)后各類(lèi)不良事件的發(fā)生幾率更低，臨床應(yīng)用具有更高的安全性，值得推廣。

（收稿日期：2018-09-16）