右美托咪定對老年患者關節置換術后早期譫妄的預防效果

王成龍，王曙，郭雪進，吉林江蘇省鹽城市第三人民醫院麻醉科，江蘇鹽城 224001

譫妄在臨床上十分常見，屬于急性器質性腦綜合征的一種，主要表現為定向力、抽象思維以及記憶障礙，同時還會有精神運動行為障礙、覺醒一睡眠周期紊亂、社會活動能力減退等伴隨出現，但主要特征為意識障礙[1]。外科手術后，部分患者會發生譫妄，其中老年患者居多[2]。臨床上引發譫妄的原因錯綜復雜，至今尚未完全明確其具體發病機制，認為和術中鎮痛、鎮靜處理、呼吸道并發癥、術后感染、麻醉持續時間、手術類型、術前基礎疾病以及患者年齡等因素密切相關[3]。研究顯示，關節置換術后具有較高譫妄發生率，其次為心臟手術以及大血管手術。右美托咪定屬于新型α2-腎上腺素受體激動劑的一種，近年來的研究顯示該藥物能促使患者術后認知功能得到改善[4]。為此，該研究選取2016年2月—2017年9月收治的98例患者為研究對象在老年患者關節置換術中應用了該藥物，獲得了理想的臨床效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院行髖關節、膝關節置換術的老年患者中選取98例，納入標準：①ASAI或者Ⅱ級；②年齡在60歲以上；③自愿參與。排除標準：①術前長期失眠、酗酒、軀體功能下降；②近6個月內卒中；③近期采用精神類藥物治療；④術前診斷為抑郁、精神分裂或者癡呆；⑤中途退出；⑥存在右美托咪定應用禁忌。所有患者隨機分為兩組，觀察組患者年齡60～81歲，平均年齡（72.56±3.16）歲，共 49 例，男性 30 例，女性 19 例。對照組患者年齡 61～82歲，平均年齡（72.95±3.09）歲，共49例，男性32例，女性17例。患者均同意，并通過倫理委員會的批準，對比兩組基礎資料，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

患者入室后，為其開放靜脈通道，對ECG（動態心電圖）、HR（心率）以及 SpO2（血氧飽和度）進行密切監測；開放靜脈通道之后，給予患者靜脈滴注10 mL/kg羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液 （國藥準字：H20065430）,在L3～4行硬膜外穿刺，成功置管之后，給予患者3 mL2%利多卡因 （國藥準字：H31021073）試驗劑量，等到出現麻醉平面之后，再給予5～10 mL 0.5%的羅哌卡因（國藥準字：H20060137），控制平面低于T8，于手術開始前30 min內給予觀察組患者0.6 μg/kg 右美托咪定（國藥準字：H20090248）靜脈泵注，時間控制在30 min，給予對照組患者等量生理鹽水靜脈泵注，將手術過程中的MAP波動范圍控制在基礎值加減20%左右，手術過程中給予患者4～6 mL/（kg·h）乳酸林格鈉液來維持輸液。兩組患者的手術均由相同的1名醫生實施，并采用PCIA（自控靜脈鎮痛）。

1.3 觀察指標

對比兩組患者用藥前、手術開始時以及手術結束時的 SBP（收縮壓）、DBP（舒張壓）、HR（心率）。

對比兩組術后第1、2、3天時的VAS[5]（視覺模擬疼痛），0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛。

術后譫妄采用CAM（意識狀態評估）[6]法評定，需要同時滿足以下條件：病程波動與急性發作；注意力不集中、思維渙散、意識水平異常。

鎮靜效果采用Ramesay評分法進行評價：深度睡眠狀態 （6分）、呼吸反應遲鈍 （5分）、睡眠狀態（4分）、嗜睡狀態（3 分）、安靜合作（2 分）、煩躁（1 分）。

1.4 統計方法

通過SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計量資料和計數資料分別行t檢驗與χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 生命體征對比

與對照組相比，觀察組手術開始時以及手術結束時的DBP、SBP更低，HR更慢，組間差異有統計學意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組不同時期生命體征對比(±s)

表1 兩組不同時期生命體征對比(±s)

組別對照組（n=49）觀察組（n=49）t值P值HR（次/min）用藥前 手術開始時 手術結束時DBP（mmHg）用藥前 手術開始時 手術結束時SBP（mmHg）用藥前 手術開始時 手術結束時68.95±7.45 69.02±7.16 0.525 7 0.433 8 68.16±7.06 62.02±2.15 7.687 8 0.000 0 65.96±7.72 62.01±2.12 5.658 7 0.000 0 90.65±3.26 90.98±3.27 0.625 8 0.154 7 85.68±5.16 78.32±4.15 12.632 5 0.000 0 81.86±4.37 75.26±3.08 10.568 7 0.000 0 138.62±29.65 138.95±28.67 13.265 8 0.000 0 132.62±26.38 128.36±25.95 12.3625 8 0.000 0 130.62±20.38 122.56±20.28 20.364 5 0.000 0

2.2 VAS評分對比

兩組患者術后第1、2、3天時的VAS評分對比，組間差異無統計學意義 （t=0.758 5、0.168 7、0.096 2，P＞0.05），見表 2。

表2 兩組術后不同時期VAS評分對比[(±s)，分]

表2 兩組術后不同時期VAS評分對比[(±s)，分]

組別 術后第1天 術后第2天 術后第3天對照組（n=49）觀察組（n=49）t值 P值1.86±0.75 1.88±0.68 0.758 5 0.198 6 1.56±0.78 1.49±0.68 0.168 7 0.862 2 1.36±0.57 1.29±0.62 0.096 2 0.067 3

2.3 術后譫妄發情況對比

觀察組術后譫妄發生率為4.08%（2/49），明顯低于對照組的28.57%（14/49），組間差異有統計學意義（χ2=8.632 5，P=0.005 8）； 觀察組譫妄持續時間為（1.32±0.06）d，短于對照組的（3.68±0.95）d，組間差異有統計學意義（t=12.562 8，P=0.000 0）。

2.4 鎮靜效果與并發癥發生情況對比

并發癥：觀察組中3例嗜睡，2例嘔吐，2例惡心，發生率為14.29%，對照組中4例嗜睡，3例嘔吐，2例惡心，發生率為19.15%，組間對比差異無統計學意義（χ2=1.025 8，P＞0.05）。

鎮靜效果：觀察組患者術畢Ramesay評分為（3.02±0.41）分，高于對照組的（2.01±0.85）分，組間差異有統計學意義（t=12.262 8，P＜0.05）。

3 討論

外科手術后，譫妄屬于一種常見的并發癥，術后1～3 d為其高發階段。術后譫妄不僅會將患者的住院時間延長，同時還可能將患者的遠期死亡率和住院死亡率提高[7]。現階段，臨床上關于術后譫妄的發病機制眾多，包括腦代謝水平學說、睡眠-覺醒周期障礙、應激反應假說以及神經遞質學說等。右美托咪定屬于新型α2-腎上腺素受體激動劑的一種，具有高選擇性，可以增強局麻藥的麻醉效果，延長局麻藥的作用時間，良好鎮痛也有助減少術后譫妄，用藥后能發揮類似于自然睡眠的鎮靜作用。有學者在顱內腫瘤手術中應用了右美托咪定，結果顯示，該藥物能對患者血清S100β水平升高進行有效預防，其中血清S100β水平屬于一種重要的譫妄敏感標志物。已有研究證實，血清S100β水平升高和譫妄發生、術后認知功能障礙降低具有密切相關性。該研究中，觀察組術后譫妄發生率為4.08%（2/49），明顯低于對照組的28.57%（14/49）（χ2=8.632 5，P=0.005 8）； 觀察組譫妄持續時間為（1.32±0.06）d，短于對照組的（3.68±0.95）d（t=12.562 8，P=0.000 0）； 與對照組相比，觀察組手術開始時以及手術結束時的DBP、SBP更低，HR更慢，組間差異有統計學意義（P＜0.05），提示右美托咪定能對術后譫妄進行有效預防，能維持患者血流動力學穩定。這和周雁等[8]學者的研究結果具有高度相似性，該研究結果顯示，觀察組術后3 d譫妄發生率為11.3%，明顯低于對照組的22.4%。其作用機制可能為右美托咪定通過將位于外周以及中樞神經系統的α2-腎上腺素能受體激動，促使交感神經活性降低，減慢心率，將皮質醇的合成與釋放量減少，確保患者血流動力學維持在穩狀態，腦組織灌注良好，術后譫妄發生率也能隨之降低。綜上所述，采用右美托咪定能有效預防老年患者關節置換術后早期譫妄，推廣價值顯著。