老年住院患者體位性低血壓的調查研究

陳凌燕 劉彩霞 樓高波 張靖梅 解艷紅 陳旭嬌

[摘要]目的探索老年住院患者體位性低血壓的影響因素。方法調查了633例連續入住我院老年科，年齡≥65歲的住院患者。采用美國自主神經科學學會和美國神經病學會診斷標準進行體位性低血壓的診斷，同時對所有患者進行老年綜合評估（CGA）。回顧性分析不同診斷的患者在年齡、認知功能、跌倒風險、多重用藥、衰弱等方面的差異。結果住院老年患者中體位性低血壓的發生率為24.48%，高齡、認知功能障礙、跌倒高風險、多重用藥、衰弱、日常生活能力下降的患者體位性低血壓發生率高（P<0.01）。結論體位性低血壓受多種因素影響，應對住院患者進行常規篩查識別。CGA技術可全面了解體位性低血壓的相關因素。在評估基礎上進行多學科團隊的診療，為制定個體化的干預方案提供依據。

[關鍵詞]體位性低血壓;老年綜合評估

中圖分類號：R544.2文獻標識碼：B文章編號：1009-816X（2018）06-0513-03

doi：10.3969/j.issn.1009-816x.2018.06.024

體位性低血壓（OH）是心血管事件、腦卒中和全因死亡率的獨立危險因子，其患病率隨著年齡的增長而增長[1，2]。OH是一種臨床癥狀，是有多種原因共同作用的結果[3]。老年綜合評估（CGA）是全面綜合的評估老年患者的健康狀況及潛在的危險因素，且評估的多項內容均與OH相關[4]。因此通過老年綜合評估可以全面的了解OH的相關因素，早期診斷并多維度全面評估識別相關因素，加強對OH的綜合分析，為其制定個體化干預方案提供依據。

1資料與方法

1.1一般資料：采用全部抽樣的方法選取2016年11月至2018年5月入住我院老年綜合科的老年患者633例。納入標準：（1）年齡≥65歲;（2）自愿參加且簽署研究知情同意書。排除標準：（1）無法行走或站立的患者;（2）存在嚴重的認知功能障礙，簡易智力狀況檢查（MMSE）≤15分患者;（3）意識障礙、精神疾病等無法溝通的患者。該研究通過倫理委員會批準。

1.2方法：按照美國自主神經科學學會和美國神經病學會1996年診斷標準，OH定義為臥位轉到站立后3分鐘內收縮壓至少降低20毫米汞柱或舒張壓至少降低10毫米汞柱。分成OH組155例和非OH組478例。采用CGA進行調查：（1）一般情況調查表：包括年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、多重用藥、近1年跌倒史。（2）衰弱評估：采用臨床衰弱量表-09（clinical frailty scale，CFS-09）進行評估。CFS-09的評分標準：1～4分為非衰弱，≥5分為衰弱，分值越高衰弱越嚴重，是一個準確、可靠且敏感的指標，該指標按照老年人功能狀態分為9級[5];握力下降：根據性別和BMI劃分相應的分界值;行走速度減慢：測量步行15英尺所需時間小于0.8m/s[6];簡易體能狀況量表（short physical performance battery，SPPB）：≤11分為體能下降[7]。（3）認知功能評估：MMSE評分標準根據文化程度分別為中學及以上≤24分;小學及以上≤20分;文盲≤17分為認知功能下降[8]。（4）日常生活能力評估：采用改良巴氏指數量表（Barthel Index，BI）和工具性日常生活能力量表（instrumental activities of daily living，IADL），其評分標準：BI≤95分，IADL≤7分為存在日常生活功能缺陷，分值越低表示功能越差。（5）跌倒風險評估：摩爾斯跌倒風險評估量表（Morse Fall Scale，MFS）用于測量住院病人跌倒風險的量表，總分≥25分判斷為有跌倒風險人群。≥45分判斷為跌倒高危人群。步態和平衡測試（Tinetti Gait and Balance Test）該量表通過測試患者的步態和平衡功能來預測跌倒的風險，量表包括平衡和步態測試兩部分，平衡測試部分有9項，滿分16分，步態測試為7項，滿分12分，總分為28分。總得分為19～24分則認為有跌倒危險，<19分則預示有跌倒高風險[9]。（7）老年抑郁量表（geriatric depression scale-15，GDS-15）：≥6分提示有抑郁情緒[10]。采用統一的指導語言由專職評估人員進行問卷及量表評估，統一輸入電腦軟件系統。

1.3統計學處理：采用SPSS軟件對數據進行統計處理。連續性變量：符合正態分布且方差齊者以（x-±s）表示，組間比較采用t檢驗，不符合者以中位數及四分位間距表示，組間比較采用非參數檢驗法;分類變量以構成比或率（%）的形式表示，組間比較采用卡方檢驗或Fisher精確卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1患者一般資料，共納入633例患者，其中男361例（57.03%），女272例（42.97%）。平均（81.81±8.13）歲，其中發生OH 155例（24.48%）;衰弱225例（35.54%）;抑郁狀態85例（13.42%）;握力下降178例（28.12%）;認知功能障礙169例（26.69%）;跌倒風險404例（63.82%），平衡步態下降285例（45.02%）;多重用藥328例（51.81%）。

2.2OH組與非OH組的相關指標比較：OH組的患者中高齡、衰弱、握力下降、認知功能障礙、跌倒高風險、多重用藥的占比均要高于非OH組（P<0.01）;OH組的患者中BI、IADL、行走速度、SPPB的分值更低，占比均要高于非OH組的患者（P<0.01）。見表1。

3討論

本文發現在住院的老年患者中，OH的發生率為24.48%，存在OH的患者認知功能障礙的占比更高，這可能和患者存在長期慢性的反復腦低灌注相關。有前瞻性的研究發現OH的患者發生老年癡呆的風險明顯高于非OH的患者，是癡呆的獨立危險因素[11]。年齡也是OH的主要危險因素，且年齡越大OH的患病率就越高，<80歲約為15%～30%，>85歲約為40%[12]。OH應作為老年人的常規健康管理的篩查，進行早期發現并干預。

本研究中OH的患者摩爾斯跌倒風險及步態和平衡測試跌倒風險均比非OH的患者高。多項研究也表明OH的患者跌倒的風險更高[13，14]。但有意思的是從患者近1年的跌倒發生率分析來看，OH的患者和非OH的患者與跌倒的發生并沒有直接的相關性。這可能與研究個案的數量不夠多或跌倒的發生只與OH不耐受的患者有關，有待于進一步的臨床研究。無論如何OH會增加跌倒的風險是肯定的，臨床上需要做好各項防范措施。

本研究顯示多重用藥的患者OH的發生率更高。老年患者的常見用藥α受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、抗抑郁、鎮靜、安眠藥物等都會導致OH的發生[15，16]。老年住院患者往往一體多病，多重用藥，臨床上對于有共病、慢病、多重用藥的患者，需要常規的篩查OH并通過老年綜合評估，多學科團隊的診療模式進行管理。

本研究提示OH的患者BI、IADL分值更低，日常生活活動功能更差;行走速度更慢;SPPB分值更低體能更差;CFS≥5的衰弱患者更多，這些指標均提示存在功能障礙、衰弱的患者OH的發生率更高。早在1999年英國就有相關研究發表在JAMA上，提示OH與ADL相關，但未進一步研究與衰弱的相關性[17]。2015年愛爾蘭有一縱向研究發現OH可能是衰弱早期干預以延遲功能衰退的潛在機會[18，19]。盡管有人認為OH可能是衰弱的跡象，以往國內外對于OH的影響更多的關注其心血管事件、腦卒中以及跌倒等事件的發生，對于衰弱的影響國內還沒有大型研究來驗證這一假設。本研究也只是一個回顧性分析，存在一定局限。OH及衰弱的發生率在老年患者中均較高，都是衛生保健系統的重大負擔，也是公共衛生面臨的重大挑戰。它的適當診斷和管理是老年醫學專業領域人員關注的重點。

綜上所述OH與高齡、認知功能下降、跌倒高風險、多重用藥、日常生活能力下降、衰弱等都密切相關，而這些問題都是老年患者普遍存在的，并會增加跌倒、骨折、心腦血管事件的發生，嚴重影響老年人生活質量，增加老年人死亡的風險。OH的患者大部分可無癥狀，只有小部分患者存在頭暈、暈厥等癥狀，在臨床中容易被醫生所忽視。護理人員在臨床工作中應加強對這部分患者規范管理，通過老年綜合評估（CGA）進行多學科團隊的診療，進行個體化有效地干預，降低OH的發生，預防臨床相應不良事件的發生，提高老年人的生活質量。

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（收稿日期：2018-8-28）