快速康復外科理念在高齡股骨轉子間骨折患者圍手術期中的應用體會

王蓓　　向亮

[摘要] 目的 探討在高齡股骨轉子間骨折圍手術期應用快速康復外科理念的方法和效果。 方法 回顧性分析2016年1月～2017年1月應用快速康復外科理念行圍手術期處理的83例老年股骨轉子間骨折患者的臨床資料。觀察患者滿意度、術后疼痛、術后輸血、并發癥及手術療效。 結果 應用快速康復理念的患者術后疼痛緩解明顯，術后并發癥發生率為8.4%（7/83），輸血率為6.0%（5/83），術后患者滿意率為96.4%（80/83），術后3個月Harris髖關節功能評分優良率為90.4%（75/83）。 結論 快速康復外科理念在高齡股骨轉子間骨折患者圍手術期應用可提高患者滿意度及舒適度、減少手術并發癥發生，促進患者快速康復。

[關鍵詞] 股骨轉子間骨折；快速康復外科；股骨近端防旋髓內釘

[中圖分類號] R683 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）31-0073-04

Experience of the application of rapid rehabilitation surgery concept in the perioperative period of elderly patients with intertrochanteric fractures

WANG Bei1 XIANG Liang2

1.Department of Hand and Foot Surgery， Affiliated Nanhua Hospital，University of South China， Hengyang 421002，China； 2.Department of Joint and Sports Medicine， Affiliated Nanhua Hospital， University of South China， Hengyang 421002， China

[Abstract] Objective To investigate the method and effect of applying the concept of rapid rehabilitation surgery in the perioperative period of elderly patients with intertrochanteric fractures. Methods The clinical data of 83 elderly patients with intertrochanteric fractures who underwent perioperative management with the concept of rapid rehabilitation surgery from January 2016 to January 2017 were retrospectively analyzed. The patients' satisfaction， postoperative pain， postoperative blood transfusion， complications， and surgical efficacy were observed. Results The postoperative pain relief was obvious in patients who applied the concept of rapid recovery. The postoperative complication rate was 8.4%（7/83）， and the transfusion rate was 6.0%（5/83）. The postoperative patient satisfaction rate was 96.4%（80/83）. The excellent and good rate of Harris hip function score was 90.4%（75/83） 3 months after surgery. Conclusion The concept of rapid rehabilitation surgery in the perioperative period of elderly patients with intertrochanteric fractures can improve patients' satisfaction and comfort， reduce the occurrence of surgical complications， and promote rapid recovery of patients.

[Key words] Intertrochanteric fractures； Rapid rehabilitation surgery； Proximal femoral nail antirotation

2001年丹麥醫生Kehlet最早提出快速康復外科（fast-track surgery，FTS）的概念，是指使用各種有循證醫學證據的措施來進行圍手術期處理，以減少圍手術期的應激反應，降低手術風險、提高手術安全性和患者滿意度，加速術后恢復并使患者得到更好的治療效果。目前已被廣泛應用于各外科領域。近年來，在骨科領域的髖膝關節置換手術中逐漸應用并達成專家共識[1]。股骨轉子間骨折好發于老年人，因保守治療需長期臥床，并發癥多，目前多主張早期行內固定手術治療，治療的目的是盡可能避免或減少并發癥，早期下地活動，盡早恢復關節功能。本研究選取83例在我院接受內固定手術治療高齡股骨轉子間骨折患者，應用快速康復理念進行圍手術期處理，獲得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

回顧性研究2016年1月～2017年1月在圍手術期應用快速康復外科理念的83例行PFNA治療的高齡股骨轉子間骨折患者的臨床資料，男40例，女43例；年齡75～91歲，平均（83.5±2.5）歲；其中合并冠心病者10例，慢性支氣管炎、肺氣腫14例，糖尿病者16例，高血壓者20例，其中合并兩種以上疾病者12例，合并3種以上疾病者6例。患者受傷到手術的時間1～9 d，平均（3.5±1.0）d。所有骨折均為閉合性骨折；所有患者傷前均能獨立行走，致傷原因：跌倒傷71例，交通傷12例。

1.2 手術方法

腰硬聯合麻醉，患者仰臥于牽引床上，患側臀部用軟枕墊高，患肢稍內收，牽引閉合復位。C臂機透視見骨折復位滿意后，消毒、鋪巾單，從股骨大轉子頂點向近端作一長約4 cm皮膚切口。依次切開皮膚、皮下組織、闊筋膜，鈍性分開臀中肌暴露大轉子頂部，捫及大轉子頂點，在頂點稍偏外側的前1/3處開口，擴髓，插入導針，透視下證實導針位于股骨髓腔后安裝保護套筒，擴口后插入主釘，安裝瞄準架，向股骨頭頸內鉆入導針，透視見導針位置良好，測深，擴孔，向股骨頭頸內打入適長螺旋刀片，經皮置入遠端鎖釘，安裝尾帽，沖洗切口，止血，放置橡皮片引流，逐層縫合。

1.3 圍手術期處理

應用快速康復外科理念進行圍手術期處理，即采取一系列成熟的臨床技術和手段，最大限度地減輕患者應激反應和臟器功能障礙，降低相關并發癥的發生，加快患者康復[2]。這些措施包括：術前患者教育，術前不采取嚴格禁食，術前2 h可進糖水；最優化的麻醉和術后鎮痛技術，盡量少用阿片類鎮痛藥；外科微創技術；不常規放置引流管或其他導管；控制輸液；鼓勵術后早期下床活動、早期腸內營養。相關圍手術期處理措施見表1。

1.4 隨訪和療效評估

記錄入院時、術后48 h、術后5 d、出院時疼痛VAS評分、輸血、圍手術期并發癥、患者滿意度和手術療效。疼痛采用視覺模擬評分量表（VAS）進行評估：0分表示無痛；1～3分表示輕度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～10分表示劇痛。使用我院自制的李克特量表分析患者滿意度，調查表由患者本人或家屬填寫，總分為100分，≥90 分為非常滿意，80～89分為滿意，70～79分為一般，70分以下為不滿意，滿意率=（非常滿意+滿意）/病例總數×100%。術后3個月隨訪時應用Harris髖關節評分評估療效，其中評分≥90 分為優，80～89分為良，70～79 分為中等，<70 分為差。

2 結果

本組83例患者均得到隨訪，平均隨訪時間8～22個月，平均15個月。所有患者均手術順利，入院時疼痛VAS評分（6.6±0.5）分，術后48 h疼痛VAS評分平均（3.0±0.4）分，術后 5 d疼痛VAS評分平均（2.2±0.6）分，出院時疼痛VAS評分平均（1.1±0.3）分。住院期間有5例患者輸血，輸血率為6.0%（5/83），平均輸血量（300.0±50.0）mL。本組患者切口均I級愈合，無傷口感染、壞死、愈合不良等發生，住院期間發生惡心、嘔吐3例，譫妄2例，肺部感染1例，腓腸肌肌間靜脈血栓形成1例，并發癥發生率8.4%（7/83），均經治療后痊愈。住院期間無一例患者死亡。平均住院時間（15.5±2.5）d。所有患者滿意率96.4%（80/83），術后3個月隨訪時Harris評分平均（89.0±4.0）分，優33例，良42例，可7例，差1例，優良率為90.4%（75/83）。

3 討論

3.1 術前基礎疾病的處理與營養支持

本研究中均為75歲以上高齡患者，很多患者伴有高血壓病、糖尿病等多種基礎疾病。研究表明，老年手術患者術后并發癥發生率和死亡率高于中青年人[3]。通過術前全面評估患者的一般情況及其對手術的耐受性，盡量減少基礎疾病對手術的影響，宋遠征等[4]研究發現高齡髖部骨折患者多合并多種基礎疾病，圍手術期快速康復治療后，術后并發癥發生率低于以往圍手術期處理。患者年齡較大，胃腸道功能較差，很多患者術前有營養不良，這類患者術后并發癥的發生概率顯著增加早期給予優質蛋白和充足熱量支持可影響預后的時間和效果，有助于胃腸道功能快速恢復[5]。Eneroth 等[6]臨床研究發現老年髖部骨折患者給予營養支持可以降低骨折的并發癥。為防止術中發生誤吸，以往術前常規禁食12 h和禁水4 h，但長時間禁食會導致患者煩躁和饑餓感，易發生低血糖、脫水和血容量不足。美國麻醉醫師協會（ASA）術前禁食指南指出，在手術前2 h任何年齡的患者都可以攝入不含酒精，微量含糖的透明液體，讓患者在舒適的環境中進行手術，而不會增加誤吸[7]。本組患者術前2 h給予200 mL碳水化合物，未發生術中低血糖、惡心嘔吐等不良反應，增加了患者的舒適度和滿意度。

3.2 術中微創操作及血液管理

對于老年股骨轉子間骨折患者，治療的方法主要有經皮外固定技術、內固定技術和人工關節置換術[8]，內固定系統包括以股骨近端防旋型髓內釘（proximal femoral nailantirotation，PFNA）為代表髓內固定系統和以動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）為代表髓外內固定系統。對于內固定的選擇一直存在爭議，謝逸波等[9]研究發現股骨轉子間骨折患者行PFAN固定在手術時間、出血量以及骨折愈合時間上均明顯優于DHS固定。本研究中均應用 PFNA內固定治療，骨折在C臂機透視下閉合復位，內固定物微創置入，手術操作方法簡單等，微創手術理念貫穿著整個手術過程。PFNA內固定手術時間短，創傷小，術中出血少，但有研究表明術后隱性失血量大，導致術后貧血，影響功能恢復，增加遠期死亡率[10]，而輸血會增加患者的住院費用以及具有相應的輸血風險。本組患者應用氨甲環酸（TXA）止血，TXA是臨床常用的抗纖溶類止血藥，研究表明靜脈或局部應用TXA在減少股骨轉子間骨折PFNA內固定術后出血方面顯示了良好的療效和安全性[11，12]。本研究中患者術前開始靜脈應用1.0 g 氨甲環酸，擴髓后髓腔灌注氨甲環酸2.0g有效的減少了輸血率，沒有明顯增加下肢深靜脈血栓發生率。

3.3 疼痛管理與早期功能鍛煉

患者受傷后往往因疼痛和失去行動能力而感到焦慮、煩躁和恐懼，而疼痛是影響患者康復訓練及滿意度的重要因素。本研究中通過多模式鎮痛，最大程度的減輕了患者的疼痛，本組患者入院時疼痛VAS評分（6.6±0.5）分，術后48 h疼痛VAS評分平均（3.0±0.4）分，術后 5 d疼痛VAS評分平均（2.2±0.6）分，出院時疼痛VAS評分平均（1.1±0.3）分，術后疼痛較術前明顯緩解，且疼痛均處在較低水平，有利于患者早期進行功能鍛煉。主要疼痛管理措施：①術前宣教，主動向患者及其家屬介紹手術方案和快速康復措施，不但可以緩解患者的術前焦慮癥狀，增強戰勝疾病的信心，而且可以取得患者及家屬的積極配合，有利益康復方案的實施，提高患者滿意度。②術前應用鎮痛藥物治療，方案是入院后即口服塞來昔布0.2 g，bid，術前晚外用丁苯諾啡透皮貼劑10 mg以達到理想的疼痛控制，降低疼痛閾值。③術后應用非甾體類鎮痛藥，根據疼痛程度加用阿片類鎮痛藥、自控鎮痛泵鎮痛多種模式，術后鎮痛可提高患者舒適度，增加康復信心，加速康復進程。④每晚均常規口服地西泮片5 mg促進睡眠。有研究表明，良好的睡眠質量能夠減輕術后疼痛、減少鎮痛及止吐藥物的應用，促進患者的康復[13]。術后長期臥床不利于關節功能的恢復，且易引起壓瘡、肺部感染、泌尿系感染和下肢深靜脈血栓等并發癥。PFNA是髓內固定，其螺旋刀片是通過壓縮松質骨打入股骨頭頸內，從而增加防旋性和角度穩定性，尤其適用于老年骨質疏松患者，允許患者早期下地功能鍛煉，有利于快速康復[14，15]。

股骨轉子間骨折快速康復理念包括術前、術中、術后的處理乃至出院后康復的全過程，這些內容前后序貫、相輔相成。醫生在注重手術技術的同時，更應關注患者的心理感受、舒適度和滿意度、功能恢復等，本研究表明快速康復外科理念在高齡股骨轉子間骨折患者圍手術期應用可明顯提高患者滿意度，縮短住院時間，減少并發癥發生，促進患者快速康復。

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（收稿日期：2018-07-08）