甩肩療法治療肱骨外科頸骨折的臨床研究

楊志鵬　　范淼

[摘要] 目的 探討甩肩療法治療肱骨外科頸骨折的臨床療效。 方法 收集2015年8月～2017年8月肱骨外科頸骨折患者40例，根據隨機對照的原則，采用切開復位鎖定鋼板內固定治療為手術組，采用甩肩療法為甩肩組，對比分析兩組患者骨折愈合時間、術后3個月肩關節Constant評分等。 結果 甩肩組與手術組Constant評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），甩肩組骨折愈合時間短于手術組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 甩肩療法治療NeerⅡ、Ⅲ分型肱骨外科頸骨折可較好地恢復肩關節功能，與手術治療無明顯差異，可明顯縮短骨折愈合時間，且費用低，無手術創傷，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 肱骨外科頸骨折；甩肩療法；Constant評分；骨折愈合時間

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）31-0077-03

Clinical study of swing shoulder therapy for surgical neck fracture of humerus

YANG Zhipeng FAN Miao

Department of Orthopaedics and Traumatology， Nanjing Gaochun Chinese Medicine Hospital， Nanjing 211300， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of swing shoulder therapy. Methods A total of 40 patients with surgical neck fracture of humerus from August 2015 to August 2017 were enrolled. According to the principle of randomized control， the patients undergoing open reduction and locking plate fixation were enrolled in the operation group， and the patients treated with swing shoulder therapy were included in the swing shoulder group. The time of fracture healing， the shoulder Constant score at 3 months after surgery between two groups were compared and analyzed. Results There was no significant difference of Constant score between the swing shoulder group and the operation group（P>0.05）. The fracture healing time of the swing shoulder group was shorter than that of the operation group， and the difference was significant（P<0.05）. Conclusion The swing shoulder therapy in the treatment of Neer Ⅱ and Ⅲ surgical neck fracture of humerus can better restore the function of the shoulder joint. There is no significant difference between the treatment and the surgical treatment. The swing shoulder therapy can shorten the fracture healing time， with low cost and without surgical trauma， which is worthy of clinical application.

[Key words] Surgical neck fracture of humerus； Swing shoulder therapy； Constant score； Fracture healing time

肱骨外科頸位于解剖頸下2～3 cm，即肱骨大、小結節之下，胸大肌肱骨止點之上，是肱骨近端生物力學上相對應力集中部位，故常易發生骨折，以老年人居多[1，2]。目前對于肱骨外科頸骨折的治療存在頗多爭議，外展支架、夾板或石膏固定等保守治療易造成骨折畸形愈合、肩凝等關節功能障礙[3]；而近年來廣泛采用的手術內固定治療則有手術創傷大、肱骨頭壞死、骨不連等并發癥[4]。我院骨傷科團隊采用甩肩療法治療肱骨外科頸骨折，可較好地恢復關節功能、縮短骨折愈合時間，且費用低。現回顧分析甩肩療法和切開復位鎖定鋼板內固定治療肱骨外科頸骨折患者臨床資料，評估甩肩療法的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集自2015年8月～2017年8月在我院骨傷科同一治療組收治的肱骨外科頸骨折患者共40例；其中男15例，女25例；年齡46～75歲，平均（63.45±7.89）歲；Neer分型[5]：Ⅱ型26例、Ⅲ型14例。根據隨機對照的原則，將行手術鎖定鋼板內固定者為手術組，甩肩治療者作為甩肩組。兩組患者性別、年齡、骨折分型等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性（表1）。

1.2 納入及排除標準

符合閉合性肱骨外科頸骨折NeerⅡ、Ⅲ分型診斷標準[5]；受傷時間<2周并不伴有神經、血管損傷；受傷前患者肩關節無明顯疼痛及活動障礙；完成相關隨訪者；排除病理性骨折或合并嚴重原發性疾病及精神病患者等。

1.3 治療方法

1.3.1 手術組 麻醉成功后，取仰臥位，采用三角肌胸大肌間隙入路，沿三角肌前緣取上臂前外側切口，沿三角肌胸大肌間隙進入，分離并保護頭靜脈，避免損傷三角肌起止點，暴露骨折斷端。牽引并旋轉患肢，肉視下復位滿意后，克氏針臨時固定。于結節間溝外側緣放置長度適合的肱骨近端鎖定鋼板，鋼板頂端位于大結節頂端下方，擰上鎖定螺釘。C臂機透視骨折復位、鋼板位置等滿意后，拔出克氏針，活動肩關節良好，沖洗引流，縫合包扎。

1.3.2 甩肩組 手法整復骨折成功后，將上肢皮牽引帶置于肘關節至腕關節裹緊，根據患者骨折移位程度及患者體重選用適當重量的砝碼或米袋懸掛于牽引帶的連接板下方，重量控制在1～2 kg。患者站立，患肢保持自然下垂，上半身略向患側傾斜并前傾，囑患者做矢狀面前后擺動、冠狀面左右擺動及以患肢中立位為軸劃圈活動。具體為：第1天患肢在矢狀面上做前后擺動，起始幅度約為30°；第3天患肢在冠狀面上做左右擺動，即患肢內收、外展活動，約30°；第5天患肢可行以患肢中立位為軸的劃圈運動。所有幅度均逐漸增大，每次30～45 min，每日3～5次。期間休息時患側外固定支架固定。上肢通過床邊滑輪牽引固定，重量 1～2 kg。于治療后第3天、1周、2周后分別行X線檢查，根據骨折復位情況，調整砝碼的重量及甩肩幅度。甩肩治療4～6周后囑患者行肩關節功能鍛煉。

1.4 療效評定方法

記錄兩組患者骨折愈合時間及術后3個月肩關節功能恢復情況。術后功能情況評定采用肩關節Constant[6]評分，包括疼痛、日常生活（ADL）、關節活動度（ROM）及肌力（MMT）4個方面，滿分為100分，功能恢復情況根據Constant總分評定。

1.5 統計學方法

采用 SPSS17.0統計學軟件，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組骨折愈合時間比較

兩組患者術后獲得6～18個月隨訪，平均隨訪時間9.6個月。手術組骨折愈合時間（16.05±1.83）周，甩肩組骨折愈合時間（14.35±1.42）周，兩組有統計學差異（t=2.463，P=0.014<0.05）。

2.2 兩組患者Constant評分比較

手術組在疼痛、ADL、MMT、總分稍高于甩肩組，手術組ROM評分稍低于甩肩組，但均無統計學差異（P>0.05），見表2。

2.3 術后并發癥

甩肩組：肩關節脫位1例，考慮該患者肩關節囊松弛，經手法復位成功后調整牽引重量，此后治療過程中未再脫位；畸形愈合2例，經積極鍛煉后患者肩關節功能稍受限，無疼痛等不適，不影響生活質量；皮膚水泡1例，經上肢牽引治療配合消腫藥物治療，很快好轉。手術組：畸形愈合2例，肩關節活動輕度受限，經積極鍛煉后不影響生活質量；創傷性關節炎、關節僵硬2例，經功能鍛煉、理療等治療后癥狀明顯改善。

3 討論

甩肩療法是德國傳統Codman肩關節功能鍛煉與國內皮牽引技術相結合的一種治療肱骨外科頸骨折的非手術治療方式[7]。采用將甩肩活動的“動”與懸吊固定的“靜”相結合的方式巧妙地將骨折治療的3大原則-復位、固定、功能鍛煉有機結合起來，可緩慢牽引復位、非堅強固定、肩關節功能鍛煉，有效地防止組織粘連、關節僵硬的發生[8]。甩肩療法通過牽拉三角肌、肱二頭肌及肱三頭肌將骨折遠端向遠端牽引，利用喙肩韌帶、肩肱韌帶、肩袖肌群等反向牽引力將骨折近端牽向近端牽拉，較好地非堅強固定骨折端[9]，此外肌肉縱向收縮活動時產生縱向擠壓力，使骨折端緊密接觸，增強穩定性。肱骨軸向的牽引力的作用協同上臂肌群間作用力及肌肉收縮活動的側方擠壓力，可矯正殘余的側方移位，即使骨折發生繼發移位，甩肩過程中均可較好地軸向復位，將肌肉收縮產生的不穩定因素轉化為穩定骨折端的有利因素，達到“以遠對近”骨折復位目的[10-11]。甩肩療法避免手術創傷對骨折周圍軟組織的破壞，強調肌肉交替舒張收縮和適度的功能鍛煉，可以改善局部血液循環，加速骨折后周圍軟組織血腫的吸收，關節囊與韌帶得以修復，防止損傷后血腫機化形成軟組織粘連及關節僵硬，從而保證肩關節的功能及骨折早期愈合[12]。

本研究中，兩組患者的Constant各項評分及總分雖無顯著統計學差異，但甩肩組患者骨折愈合時間較手術組明顯縮短。甩肩療法操作簡便，開展方便，費用低，可避免手術創傷及周圍血運破壞，有利于軟組織修復及骨折愈合。此外目前臨床常用的肱骨近端鎖定鋼板內固定，不同于傳統AO鋼板，通過螺釘發散式固定，減少了周圍血運的破壞，其生物力學特點增加了手術的適應證，可較好地固定骨質疏松性或四部分粉碎骨折，臨床效果較好，但亦有肱骨頭壞死、骨折愈合時間長、內翻畸形等并發癥風險[13-14]。因而筆者認為臨床工作中肱骨外科頸骨折的治療方法的選擇需考慮以下幾點：①患者的年齡、全身健康狀況，對于高齡患者、基礎疾病較多或有手術禁忌證者，可選用甩肩療法。②患者經濟條件，甩肩療法可較好地恢復肩關節功能，且治療費用較低，經濟條件較差者可選用甩肩療法。③患者對疼痛的耐受，骨折早期，骨折腫痛較為明顯，疼痛閾值較高的患者，可選擇甩肩治療，當骨折疼痛嚴重影響患者生活或患者不能耐受疼痛時，建議手術治療。④Neer Ⅳ分型骨折雖少見，無明顯手術禁忌時，應主張肩關節置換術[15]。

筆者在研究過程亦發現：①Neer Ⅲ分型骨折中骨折塊翻轉移位或有軟組織卡壓者不適用甩肩療法，需手術治療；②甩肩療法最佳適應證為1周內的肱骨外科頸骨折，超過1周者往往甩肩功能鍛煉復位困難，肩關節功能恢復較差；③如伴有肩關節脫位者，采用甩肩療法易造成關節囊、韌帶松弛導致習慣性肩關節脫位；④需密切觀察牽引部位皮膚腫脹情況，防止壓瘡、水泡；⑤需考慮甩肩過程患者疼痛及精神狀況，防止并發心腦血管意外；⑥甩肩療法應循序漸進，不可過早加大擺動幅度及活動強度；⑦不必過分強求解剖復位，若有成角畸形或側方移位者可在鍛煉過程中相應調整，忌反復多次手法復位，治療目的應放在恢復關節功能及減輕疼痛。

甩肩療法保守治療肱骨外科頸骨折越來越受到重視，已廣泛使用于臨床工作。本研究表明：甩肩療法可明顯縮短骨折愈合時間，且具有易操作、費用低、風險小、關節功能恢復佳等優勢，為臨床工作者提供參考。由于本研究樣本量較少，存在一定的局限性及主觀性，仍需大樣本臨床資料研究進一步促成甩肩療法規范化。

[參考文獻]

[1] 蘇東方，姚嘯生. 傳統甩肩療法治療女性肱骨近端骨折臨床療效分析[J]. 沈陽醫學院學報，2017，5（19）：395-397.

[2] 湯瑨，李正興，魏學東，等. 甩肩療法治療肱骨外科頸骨折與鋼板內固定術的臨床對比研究[J]. 中國中醫骨傷科雜志，2016，6（24）：25-29.

[3] 黃安全，鄒天明.成人肱骨近端骨折治療進展[J].創傷外科雜志，2016，18（7）：442.

[4] 王勇，許兵，余作取，等. 甩肩療法與手術內固定治療老年肱骨近端骨折的病例對照研究[J]. 中國骨傷，2014，27（12）：980-983.

[5] 王亦璁，姜保國.骨與關節損傷[M].北京：人民衛生出版社，2012：1314.

[6] Constant CR，Murley AH. A clinical method of functional assessment of the shoulder[J]. Clin Orthop Relat Res，1987，（214）：160-164.

[7] 袁偉，姚嘯. 懸吊牽引甩肩療法[J]. 遼寧中醫藥大學學報，2017，19（3）：176-178.

[8] 陳小微，孫書龍，姜宏.手法復位配合甩肩療法治療老年肱骨近端粉碎性骨折37例臨床觀察[J]. 河北中醫，2014，36（5）：722-723.

[9] 任國飛. 甩肩療法治療肱骨外科頸骨折療效觀察[D]. 南京：南京中醫藥大學，2014：20.

[10] 孫欣. 硬紙板配合甩肩法治療單純骨質疏松型肱骨外科頸骨折18例[J]. 河北中醫，2010，32（10）：1488-1489.

[11] 邵基新.肱骨骨折保守治療與手術治療的臨床療效隨機對照研究[J]. 中國傷殘醫學，2014，19（6）：174-175.

[12] 周君權. 探討骨傷過程中動靜結合運動的康復效果[J]. 中國醫學工程，2015，23（2）： 74-78.

[13] 畢紅賓，王永清，李毅. 肱骨近端鎖定鋼板與髓內釘治療老年肱骨近端二部分骨折療效比較[J]. 中國中醫骨傷科雜志，2015，23（12）：34-37.

[14] 鄧訓訓，黃桂芬，陳華明. 肱骨近端鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的臨床療效分析[J]. 臨床醫學，2016，23（7）：889-890.

[15] Sanchez Sotelo J. Shoulder arthroplasty for osteoarthritis and theu matoid arthritis[J]. Current Orthopedics，2007， 21：405-414.

（收稿日期：2018-06-21）