經陰道三維超聲對宮角妊娠及間質部妊娠的診斷價值

薛小英　　劉敏

[摘要] 目的 探討經陰道三維在診斷宮角妊娠及輸卵管間質部妊娠中的價值。 方法 回顧性分析2015年1月～2016年12月經手術證實為宮角妊娠（n=48）及輸卵管間質部妊娠（n=80）患者的超聲診斷結果和圖像特征。 結果 經陰道二維診斷總符合率56%（35/62），經陰道三維診斷總符合率79%（52/66），二者比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論 經陰道三維檢查對宮角妊娠和間質部妊娠的診斷符合率優于經陰道二維，有較大的臨床應用價值。

[關鍵詞] 經陰道三維；妊娠囊；宮角妊娠；間質部妊娠

[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）31-0104-03

Diagnostic value of transvaginal three-dimensional ultrasound for uterine horn pregnancy and interstitial pregnancy

XUE Xiaoying LIU Min

Department of Ultrasound， Fujian Maternal and Child Health Hospital， Fuzhou 350001， China

[Abstract] Objective To investigate the value of transvaginal three-dimensional in the diagnosis of uterine horn pregnancy and tubal interstitial pregnancy. Methods The ultrasound diagnosis and image characteristics of patients with uterine horn pregnancy （n=48） and tubal interstitial pregnancy（n=80） confirmed by surgery from January 2015 to December 2016 were retrospectively analyzed. Results The total coincidence rate of transvaginal two-dimensional diagnosis was 56%（35/62）， and the total coincidence rate of transvaginal three-dimensional diagnosis was 79% （52/66）.The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Transvaginal three-dimensional examination is superior to transvaginal two-dimensional in the diagnosis of uterine horn pregnancy and interstitial pregnancy and has great clinical value.

[Key words] Transvaginal three-dimensional； Gestational sac； Uterine horn pregnancy； Interstitial pregnancy

宮角妊娠是受精卵種植在子宮與輸卵管交界的子宮角部，間質部妊娠則是受精卵種植在輸卵管的間質部。宮角妊娠及輸卵管間質部妊娠發生率雖低但因其嚴重的并發癥需引起足夠的重視。宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠的發生率占異位妊娠的4.2%[1]，因其解剖位置相鄰且缺乏典型的臨床表現，容易誤診。宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠的最嚴重并發癥是子宮破裂，危及孕婦生命，因此早期診斷有重要的意義。另外二者的妊娠結局和治療方案也不盡相同，如能提高二者診斷符合率，則可避免不良結局發生[2]。本文通過經陰道三維和經陰道二維對宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠的診斷進行對比分析，探討經陰道三維在診斷宮角妊娠和輸卵管間質部妊娠方面的優勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年1月～2016年12月期間我院經腹腔鏡或者開腹手術證實為宮角妊娠或者輸卵管間質部妊娠，臨床及超聲資料完整的患者共128例，其中宮角妊娠48例，輸卵管間質部妊娠80例。年齡20～39歲，平均（28.0±5.6）歲，停經41～70 d，血或尿HCG陽性。

1.2 儀器

應用GE Voluson E8超聲診斷儀，腔內容積探頭，頻率5～9 MHz。患者排空膀胱，取膀胱截石位，經陰道超聲檢查，首先用二維對子宮和雙附件區進行全方位、多切面掃查；然后重點觀察妊娠囊或包塊及其與宮腔的關系，在獲得最佳二維圖像時，啟動三維程序，進行三維數據的采集，三維成像模式選擇表面成像模式[3]。

1.3 觀察指標

分析輸卵管間質部妊娠及宮角妊娠的聲像圖，觀察包塊與宮腔的關系。根據其聲像圖表現分為胎囊型和包塊型。將二維及三維超聲檢查結果與手術結果進行對比分析，得出診斷符合率。

1.4 統計學方法

使用SPSS15.0統計學軟件進行統計分析，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 經陰道三維診斷結果分析

宮角妊娠誤診9例，其中8例誤診為間質部妊娠，1例誤診為輸卵管殘端妊娠；輸卵管間質部妊娠誤診4例，其中3例誤診為宮角妊娠，1例診斷為宮角包塊。

2.2 經陰道二維診斷結果分析

宮角妊娠21例，誤診12例。間質部妊娠41例，誤診15例。經陰道三維對宮角妊娠及輸卵管間質部妊娠的診斷總符合率為79%，經陰道二維對宮角妊娠及輸卵管間質部妊娠的診斷總符合率為56%，二者差異有統計學意義（P<0.05）。經陰道三維超聲在診斷宮角妊娠及輸卵管間質部妊娠方面較經陰道二維有較大的優勢，能提高其診斷符合率，為指導后續治療提供依據。

2.3 妊娠囊著床部位的定位

對于妊娠囊著床部位的定位較二維更加準確。

3 討論

輸卵管間質部是輸卵管位于子宮壁內的部分，與宮角相連，長約1～2 cm，管腔狹窄，與輸卵管其他部位相比，周邊肌層相對較厚[4]，因而發生在此處的異位妊娠破裂的時間較晚，若不及時治療，間質部妊娠的結局幾乎都是破裂，而一旦破裂，將會引起腹腔內大量出血危及生命[5]。

宮角妊娠是孕囊著床于子宮腔與輸卵管口交界處的間隙，胚胎向宮腔生長，嚴格說不算異位妊娠。由于子宮宮角肌層的組織比較薄，一旦該部位的滋養細胞出現發育不良的現象，則就可能造成早期流產，且癥狀與常規妊娠類似而難以察覺[6]。雖然宮角部位的生理結構使該部位具有向外延展和宮內延伸的雙向可能，但一旦被確診為間質部妊娠就需要及時進行手術治療，臨床上需要對其進行清晰鑒別[7]。對于有生育需求的婦女，當早期檢查發現妊娠囊種植在一側宮角時，可暫時觀察1～2周，有的可在嚴密觀察下繼續妊娠[8]。若妊娠囊仍位于宮角甚至向宮外擴展，則需立即手術，可在超聲嚴密監控下行清宮術，若未吸出絨毛，說明妊娠物已不在宮腔內，則需進一步手術。避免了因診斷不明而盲目經腹手術的發生。部分宮角妊娠在超聲動態觀察下，發現增大的孕囊逐漸移向宮腔，占據整個宮腔，但胎盤仍附著于宮角[9]。

宮角妊娠包塊位于子宮圓韌帶內側，間質部妊娠的包塊位于圓韌帶外側[10]。二者解剖位置靠近，在鑒別診斷上存在一定的困難，十分容易相互誤診。二者在超聲聲像圖上的主要區別有：（1）宮角妊娠與輸卵管間質部妊娠的區別在于前者與宮腔相通，而后者與宮腔不相通。（2）宮角妊娠時的妊娠囊被肌層包裹，而輸卵管間質部妊娠則不存在這種現象，相對于前者，后者周圍的肌層比較殘缺。（3）宮角妊娠時宮角突出且膨大部分靠向宮體，輸卵管間質部妊娠則宮角對稱且無明顯突出部分[9，11]。宮角妊娠和正常妊娠在解剖上并無絕對界線。而間質部妊娠則屬于異位妊娠的范疇。由于孕囊位于宮角，明確孕囊和宮腔及輸卵管的關系是診斷及鑒別診斷宮角妊娠和間質部妊娠的關鍵，而這些結構關系在子宮冠狀面上顯示比較清晰[12]。常規經陰道二維僅能顯示子宮的橫切面和縱切面，不能顯示冠狀面，不能完整清晰暴露出宮腔形態，對孕囊與子宮角的關系判斷有偏差。而經陰道三維優越性就在于能夠顯示子宮的冠狀面以及宮底形態，較直觀的反映出妊娠囊與宮角的關系。對于妊娠囊著床部位的定位較二維更加準確，見圖1及圖2。

本組收集的宮角妊娠病例陽性率較丁紅等[13]報道的偏低，考慮有以下因素：（1）部分超聲考慮宮角妊娠的病例未住院，于門診行超聲引導下清宮術，造成部分真陽性患者失訪。（2）住院手術的患者多數為包塊型，而包塊型的診斷符合率也較妊娠囊型要低。（3）住院患者一般停經較久，妊娠囊較大，無法門診手術。而妊娠時間對其診斷準確率也有較大的影響。妊娠時間一般為40～50 d或妊娠囊大小（無回聲內徑）在1.0～2.0 cm時，超聲檢查對間質部或宮角妊娠的定位較為容易，若妊娠囊內徑>2.5 cm，鑒別診斷較為困難[14，15]。本組病例停經平均天數61 d，妊娠囊平均直徑3.1 cm。以上原因造成本組宮角妊娠病例診斷符合率偏低。

綜上所述，孕早期行經陰道超聲檢查是有必要的，一旦發現妊娠囊位置異常，可進一步行三維檢查[16]，提高宮角妊娠和間質部妊娠的早期診斷符合率，為臨床醫師提供有價值的診斷信息。

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（收稿日期：2018-06-10）