乙肝肝硬化患者胃鏡表現相關性因素的分析

戴穎，陳川英，程全紅

(江西省南昌市第九醫院肝三科，南昌 330000)

乙肝肝硬化是由慢性乙型肝炎逐漸演變而來，是在肝細胞大面積壞死基礎上出現肝臟纖維組織彌漫性增生，導致再生結節及假小葉的形成，從而使肝小葉正常結構及血液供應遭到破壞。臨床主要表現為肝功能減退和門靜脈高壓等引起的一系列癥狀和體征。上消化道出血是肝硬化晚期最常見的并發癥，病死率高，臨床上以食管-胃底靜脈曲張破裂出血為主，隨著內鏡技術的發展，發現肝硬化患者往往存在胃粘膜病變，病變類型呈多樣性，如門脈高壓性胃病 （portal hypertension gastropathy，PHG)、潰瘍等。由肝硬化胃粘膜病變引起的出血逐漸引起人們的重視。幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，HP)感染在胃炎、胃潰瘍等胃腸道疾病中的作用已達成共識，隨著HP研究的深入及臨床的觀察研究發現HP與許多胃腸外疾病亦有相關性，如冠心病、自身免疫性疾病、糖尿病、高脂血癥、特發血小板紫癜、肝硬化及膽道疾病等[1，2]。隨著HP與肝臟疾病的相關性研究的增多，多項研究顯示，幽門螺桿菌與肝臟疾病有一定相關性[3-5]。本文旨在探討對乙肝肝硬化患者胃鏡下表現相關性因素的分析，從而通過干預達到降低消化道出血的風險。本研究對166例肝硬化患者進行常規胃鏡檢查及分析，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對南昌市第九醫院2012年1月至2017年12月166例乙肝肝硬化住院患者進行回顧性分析，其中男125例，女41例，年齡24-72歲。 平均(52.56±16.05)歲。

1.2 診斷標準

1.2.1 肝硬化診斷標準 乙肝肝硬化入選患者均符合2000年西安第10次全國病毒性肝炎學術會議制定的 《病毒性肝炎防治方案》診斷標準及2010年中華醫學會肝病學分會和感染病學分會制定的《慢性乙型肝炎防治指南》診斷標準。肝功能分級按Child-Pugh改良分級方法可分為A、B、C級。

1.2.2 食管靜脈曲張程度及門脈高壓性胃病診斷標準：胃鏡檢查采用OLYMPUS-260，由2名中級職稱以上富有豐富內鏡檢查經驗的專家對內鏡結果進行判斷，并詳細記錄內鏡下食管、胃底靜脈曲張情況及胃粘膜情況等。其中食管靜脈曲張程度按中華內鏡學會昆明會議標準分為輕、中、重度。門脈高壓性胃病診斷標準：依據McCormack診斷標準，門脈高壓性胃病可分為輕、重兩型。

1.2.3 HP感染診斷標準 參照2017年西安 《第五次全國HP感染處理共識意見》診斷標準。本研究采用胃黏膜組織切片染色檢測HP感染。

1.3 統計學處理 統計軟件采用SPSS 13.0統計分析軟件，計數資料率的比較采用χ2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，其比較采用 t檢驗。

2 結果

2.1 本組肝硬化患者HP陽性率為43.37%（72/166）。其中男性患者HP陽性率為42.4%(53/125)，女性患者HP陽性率為46.3%(19/41)，男女HP陽性率的差異無統計學意義(P>0.05)。HP陽性組72例，平均年齡為(52.2±9.1)歲；HP陰性組 94例，平均年齡為(49.2±9.5)歲，兩組年齡差異無統計學意義。

2.2 一般資料的比較 166例肝硬化患者中發現食管靜脈曲張者142例，其中輕度42例，中度43例，重度57例；發現PHG 97例，其中輕度45例，重度52例；合并潰瘍者74例；食管靜脈曲張同時合并胃底靜脈曲張者40例。

2.3 肝功能分級與食管靜脈曲張程度、PHG分型及潰瘍發病率的關系見表1。從表1可以看出，食管靜脈曲張及PHG的發生率及程度與肝功能Child-Pugh分級之間呈正相關性(P<0.05)。潰瘍發生率與肝功能分級之間的關系，P>0.05，差異無統計學意義。

2.4 HP與食管靜脈曲張程度、PHG分型及潰瘍發病率的關系見表2。從表2可以看出，HP感染與食管靜脈曲張程度無相關性 （P>0.05）；PHG分型與HP感染經檢驗，無與輕型PHG、輕與重型PHG相比P>0.05；無與重型PHG相比P<0.05；HP陽性組消化性潰瘍發生率為73.61%(53/72)，HP陰性組消化性潰瘍發生率為22.34%(21/94)，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。

2.5 門靜脈主干內徑與食管靜脈曲張程度、PHG分型及潰瘍發病率的關系見表3、4、5。腹部彩超測定門靜脈主干內徑，綜合國內各家文獻，門靜脈正常組 0.8-1.3cm；增寬組>1.3cm。從表 3、4、5可以看出，食管靜脈曲張程度與門靜脈內徑的關系經檢驗，無與中、重度曲張組，輕與重度曲張組相比P<0.05；無與輕度曲張組、輕與中度曲張組、中與重度曲張組相比P>0.05；PHG分型與門靜脈內徑的關系，無與重型PHG，輕與重型PHG相比P<0.05；無與輕型PHG相比P>0.05；潰瘍發病率與門靜脈內徑呈正相關（P<0.05）。

表1 肝功能分級（Child分級）與食管靜脈曲張程度、PHG分型及潰瘍發病率的關系

表2 HP感染與食管靜脈曲張程度、PHG分型及潰瘍發病率的關系

表3 食管靜脈曲張程度與門靜脈主干內徑的關系

表4 門靜脈內徑與胃潰瘍的關系

表5 PHG分型與門靜脈主干內徑的關系

3 討論

食管胃底靜脈曲張破裂出血、門脈高壓性胃病、肝源性潰瘍、異位靜脈曲張、胃竇毛細血管擴張癥及肝性胃腸功能衰竭[6]，是目前肝硬化合并上消化道出血六大原因。胃鏡檢查能直觀地了解肝硬化患者食管胃底靜脈曲張的程度以及胃十二指腸粘膜的改變情況。因此肝硬化患者應進行常規的胃鏡檢查，及早采取干預措施，預防上消化道出血的發生，提高患者生存質量及生存時間。

隨著肝硬化程度加重，肝功能損害進展，門靜脈壓力升高。門靜脈高壓是食管靜脈曲張形成的基礎，食管靜脈曲張較準確反映門脈高壓的存在。門靜脈壓力增高可使門脾靜脈內徑增寬，因此門脾靜脈主干寬度是臨床上判斷是否存在門靜脈高壓的簡易指標。本研究發現食管靜脈曲張程度與肝功能Child分級呈正相關。門靜脈內徑與食管靜脈曲張程度具有一定的相關性。慕海連等[7]、朱龍川等[8]研究均發現肝臟Child分級與肝硬化食管靜脈曲張程度正相關，且對預防性套扎治療后患者的預后有影響。劉燕敏等[9]發現門靜脈主干內徑增寬與食管靜脈曲張程度之間存在相關性，即食管靜脈曲張程度越重，門靜脈主干直徑增寬者越多。張述團等[10]研究發現門靜脈內徑可判斷門脈高壓和食管靜脈曲張程度。本研究結果與上述研究結果基本一致。

PHG是肝硬化門脈高壓患者特有的胃粘膜病變。PHG的發生機理一般認為與下列因素有關[11]：門靜脈高壓、胃粘膜屏障功能受損、肝功能障礙、血管活性物質、胃腸道局部激素及熱休克蛋白、HP、內毒素血癥等有關。門靜脈高壓是PHG的重要原因，門靜脈內徑可以反映門靜脈壓力，本研究顯示PHG與門靜脈內徑及肝功能Child分級呈正相關，門靜脈內徑可作為判斷肝炎肝硬化患者有無PHG的間接指標。溫曉曄等[12]對390例肝硬化患者研究發現Child分級越高，門脈高壓發生率也呈上升趨勢，食管靜脈曲張及PHG程度加重。呂旸[13]等研究發現肝硬化患者PHG發病率及嚴重程度與食管靜脈曲張嚴重程度及肝功能分級升高呈正相關。王慶亮等[14]研究發現肝功能失代償、門靜脈內徑是PHG發生的危險因素。上述研究結果與本研究結果一致。

門脈高壓時患者發生的消化性潰瘍又名肝源性潰瘍，是上消化道出血常見原因之一[15]。據國內外醫學研究資料表明，肝源性潰瘍發病率是普通消化性潰瘍患者發病率的2-3倍。陳翅[16]研究發現肝源性潰瘍發生率比社會人群消化性潰瘍發生率高。Kirk等[17]認為在HBV導致的肝硬化患者當中，有33%的人有消化性潰瘍的存在。Gottardello L[18]等在意大利的一項多中心的研究中發現，肝硬化病人中有12%-20%的人患胃或十二指場潰瘍。臺灣的Wu CS等[19]證實在肝硬化患者中，潰瘍的發病率與正常人有明顯的差異。肝源性潰瘍的發生機理除與胃酸、胃蛋白酶、膽汁和幽門螺桿菌等有關外，可能與持續門靜脈高壓致門靜脈淤血有關[20]。國外有人用多普勒超聲波測定門脈血流，發現有明顯門脈高壓的患者，肝源性潰瘍發病率高。與本研究發現一致。Pao luzi P等[21]認為HP感染與肝硬化胃部疾病有關，曾凡永等[22]研究顯示肝源性消化道潰瘍與HP感染存在密切關系，但Chung Jyi，T sai及Chen JJ等[23]報道HP感染與肝硬化消化性潰瘍無關。本文發現肝硬化患者HP感染率為43.37%，基本和國內外文獻報導的一致，且HP感染與消化性潰瘍有明顯關系。

肝硬化伴門脈高壓時胃粘膜充血水腫，腺體萎縮，進而胃酸分泌減少，低酸狀態有利于HP生長，同時胃黏膜防御能力下降，修復能力降低，易受HP感染。另外肝硬化時抵抗力下降，腸道菌群失調[24]，不易清除HP，最終導致慢性HP感染。HP感染可能是食管胃底靜脈曲張及PHG發生的重要因素之一。HP感染還可以通過多種細胞因子和炎癥介質的直接和間接作用加重PHG的胃黏膜病變，并可能與肝硬化患者高動力循環及其門脈高壓形成相關。