關節鏡下自體腘繩肌腱與同種異體肌腱重建膝關節交叉韌帶的效果對比

徐剛，吳建明

(江西省鷹潭市人民醫院外二科，鷹潭 335000)

膝關節后交叉韌帶具有限制膝關節旋轉、過伸、側方活動以及防止脛骨過度后移的功能，在保持膝關節穩定性方面具有重要作用，且在人體膝關節運動中具有限制及導向效果[1]。后交叉韌帶一經斷裂，可誘發膝關節后向不穩等問題，并可對關節內其他結構造成不同程度的損害，進而將對患者日后正常生活能力造成影響[2]。故探尋有效、安全的重建術式顯得尤為重要?；诖?，本研究旨在對比分析關節鏡下自體腘繩肌腱與同種異體肌腱重建術對膝關節后交叉韌帶患者膝關節功能改善效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年4月至2017年5月在我院接受重建術式治療的80例膝關節后交叉韌帶損傷患者的臨床資料，根據重建術式的不同，分為自體腘繩肌腱組（35例）與同種異體肌腱組（45例）。統計學比較2組一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），有可比性。 見表 1。

1.2 入選標準 ⑴納入標準：①Lachman征陽性或后抽屜試驗為陽性者；②經核磁共振檢查顯示PCL信號異常者；③單膝損傷者；④臨床資料完整者。⑵排除標準：①凝血功能障礙者；②血管神經損傷者；③膝關節骨折者；④嚴重器質性病變者。

1.3 方法 ⑴移植物準備：關節鏡下同種異體肌腱重建：移植物由北京大清生物技術有限公司提供，經慶大霉素鹽水浸泡，時長約15min，修整，使用2號聚乙烯現編織，牽拉10min后備用。關節鏡下自體腘繩肌腱重建（見圖1-2）：將患者膝關節屈曲約90°，在其脛骨結節內側緣10-20mm處做一縱行切口，長約30mm，尋找股薄肌、半腱肌，經取腱器取出，徹底清創，將股薄肌、半腱肌肌腱對折，合成為4股肌腱，通過可吸收線（0號）于肌腱兩端連續編織、套縫，經60N拉力對肌腱進行牽拉，時長為5min。⑵準備股骨、脛骨隧道，將患者膝關節屈曲90°，使用PCL脛骨定位器進行定位，于脛骨結節內側20mm處進行外口定位，脛骨后髁下10mm處進行內口定位，沿套管將導針鉆入脛骨，待突破后側皮質后，將定位器取下，建立后交叉韌帶脛骨隧道（沿導針），直徑與移植肌腱相同。股骨隧道口入口在患者髁間窩內側壁約11點（右膝）或1點（左膝）處，于定位點放置隧道定位器，向內上方將克氏針鉆入，經股骨遠端皮下穿出?？拷颊哧P節的部分則需沿導針鉆一粗隧道，直徑與移植物直徑等同，長度為25mm，接近外側的隧道部分，需經過45mm鉆頭鉆出，隨后將隧道內口銼平。⑶植入與固定移植材料，經牽引導針將翻轉線與牽引線穿過兩隧道，于股骨隧道拉出，將牽引線牽拉，促使縫線鋼板呈縱向，將肌腱近端與紐扣鋼板拉入股骨隧道，牽拉翻轉線，使微型鋼板轉為橫向，并卡在患者股骨隧道的外口位置。于脛骨入口，回拉肌腱，促使鋼板橫架于股骨隧道外口上。將移植肌腱于脛骨端固定，屈伸膝20次左右，在膝關節屈曲90°狀態下拉緊移植物，經脛骨隧道外擰入界面螺釘，固定，去除外露肌腱，于關節鏡下檢查重建韌帶的穩定性及張力，給予后抽屜試驗，為陰性后，放置引流管，縫合切口，術后隨訪8個月。

表1 兩組一般資料對比

1.4 評價指標 ⑴術前及術后8個月，參照膝關節功能Lysholm評分量表[3]對兩組膝關節功能改善情況進行評估，百分制，包括腫脹（10分）、跛行（5分）、上樓（10 分）、支持（5 分）、下蹲（5 分）、絞索（15 分）、疼痛（25 分）、不穩定（25 分），評分越高提示膝關節功能恢復越佳。⑵術前及術后8個月，采用LT-1000測量儀測量兩組脛骨股骨間移動距離，以評估患者膝關節穩定性。⑶記錄兩組排斥反應、血管神經損傷、感染例數。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行數據處理，以 表示計量資料，組間用非獨立樣本t檢驗，組內用配對樣本t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 膝關節功能 手術前后，兩組Lysholm評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。 見表 2。

2.2 脛骨股骨間移動距離 手術前后，兩組脛骨股骨間移動距離對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 術后并發癥 兩組術后均未出現排斥反應、血管神經損傷、感染等并發癥。

3 討論

表2 兩組患者Lysholm評分對比（x±s，分）

表3 兩組脛骨股骨間移動距離對比（x±s，mm）

人體膝關節后交叉韌帶的強度為前交叉韌帶的2倍左右，一經損傷，可直接導致膝關節失穩，誘發膝關節運動功能障礙，且遠期可出現多種并發癥[4]。現階段，臨床針對后交叉韌帶損傷，多經關節鏡下進行韌帶重建，以幫助患者逐漸恢復其關節穩定性。

臨床在選擇PCL重建移植物時，應充分考慮機械性能、生物力學以及生物相容性等內容，同時需預估移植物是否可靠穩固，并判斷其是否可順利通過骨隧道[5]。過去，人工韌帶均存在組織相容性差、結構缺陷等弊端，術后極易出現重建韌帶疲勞斷裂、膝關節滑膜增生變性、膝關節積液等問題，導致臨床使用受到一定限制[6]。而后出現的第4代人工LARS韌帶雖具有生物強度良好等優勢，但其價格高昂，致使大部分患者均無法接受。目前，同種異體肌腱、自體肌腱均為現階段臨床常用移植物，且臨床應用效果較為理想。本研究結果顯示，兩組患者Lysholm評分、脛骨股骨間移動距離對比，并無明顯差異，但組內對比均有明顯改善，提示關節鏡下自體腘繩肌腱與同種異體肌腱重建術均具有改善膝關節后交叉韌帶損傷患者的膝關節功能以及膝關節穩定性的積極作用，且均具有一定臨床安全性。生物相容性良好為自體腘繩肌腱的主要優勢所在，經重建術后，患者骨與韌帶組織可有效愈合，同時其橫截面積較大，利于提供足夠強度[7]。此外，自體腘繩肌腱的取材較為方便且取材時切口相對較小，利于患者所接受。有文獻指出，采用自體腘繩肌腱重建后，基本不會出現缺血壞死等現象，且重建韌帶剛強度良好[8]。但股薄肌腱、半腱肌腱可能出現解剖學變異等為其主要不足之處，易造成移植物原料過細或過短，后期將發生自斷或松弛現象。同種異體肌腱的使用不僅可有效縮短手術時間，同時將不易對患者原有膝關節穩定結構、膝關節周圍肌肉肌力、髕股關節運動關系等造成影響，且術后，患者膝關節功能可得以完全恢復[9]。但值得注意的是，同種異體肌腱在進行植入前，應嚴格完成滅菌、編織、修整、牽拉等操作，且不可對肌腱進行長時間浸泡，以避免肌腱周徑發生改變而影響手術效果[10]。

綜上所述，自體腘繩肌腱與同種異體肌腱均各具優勢，對于初次韌帶重建或日常運動強度不大的患者可使用自體腘繩肌腱重建，但對于從事高強度運動、膝關節多發韌帶損傷、重建韌帶二次翻修、不愿取自體組織或自體組織供給不足的患者，同種異體肌腱重建為較好的選擇。