檢測凝血功能對早產新生兒的意義

苗得雨，王曉英

（1.太原市太航醫院檢驗科，山西太原030009； 2.山西中醫藥大學，山西太原030024）

有文獻報道，早產兒存在凝血功能降低和繼發性纖溶亢進為主的潛在凝血功能異常，容易引起出血甚至DIC的發生，是我國新生兒死亡的主要原因之一［1］。凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（Fib）、抗凝血酶-Ⅲ（AT-Ⅲ）是反映凝血功能的特異指標，筆者為探求凝血功能變化與早產兒出血的相關性，指導臨床合理使用凝血-纖溶功能的藥物，預防早產兒出血，提高早產兒生存質量，做如下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2015年2月-2017年6月72例新生兒進行 PT、APTT、TT、Fib、AT-Ⅲ 5 項檢查，早產兒（26～36 w）52例（男嬰29例，女嬰 23例），為觀察組；足月新生兒（37～42 w）20例（男嬰 12例，女嬰8例），為對照組。納入標準：胎齡 26～42 w，出生6 h 內入院。排除標準：（1）胎齡大于 42 w；（2）出生前有宮內窘迫史；（3）出生后有新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征、敗血癥等疾?。唬?）入院后接受抗凝、血制品輸注；（5）孕母并發心臟病、慢性高血壓、糖尿病、甲狀腺功能異常、多次流產、子宮胎盤功能不全（重度營養不良、妊娠期高血壓疾病、先兆子癇、前置胎盤、胎盤早剝），妊娠期糖尿病，ABO血型不合，先兆子宮破裂，感染性疾病，妊娠期使用抗凝藥物，抗血小板藥物，非甾體類抗炎藥以及血制品輸注史等。新生兒入院時一般情況（日齡、性別、胎產次、分娩方式、孕母妊娠并發癥、生后 Apgar評分、有無羊水污染 、有無胎 膜早破），組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），納入研究對象有可比性。診斷標準：早產兒為胎齡26～36 w，足月新生兒是胎齡為37～42 w的新生兒。

1.2 方法

1.2.1 樣本采集 所有研究對象均用含0.3 mL 109 mmol/L枸櫞酸鈉的真空采血管定量抽取靜脈空腹靜脈血2.7 mL，混勻。置于3 000 r/min離心機中離心 10 min。

1.2.2 檢測設備 日本東亞Sysmexl500型全自動凝血分析儀，凝血5項試劑（上海太陽生物技術有限公司血凝儀配套試劑），及Sysmex公司的原廠質控血漿。

1.2.3 檢測方法 將混勻后的血液樣本置于3 000 r/min離心機中離心10 min，采用日本東亞Sysmex 1500型全自動凝血分析儀進行檢測。

1.3 觀察指標

分析觀察組與對照組新生兒 TT、PT、Fib、APTT、AT-Ⅲ 5項指標。

1.4 統計學方法數據采用SPSS13.0統計學處理，定量資料的比較用 t檢驗，以均數±標準差（±s）表示，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 早產新生兒（觀察組）與足月兒（對照組）TT、PT、Fib、APTT、AT-Ⅲ 5項指標比較 觀察組PT、APTT大于對照組，Fib、AT-Ⅲ明顯低于對照組，差異有統計學意義。結果見表1。

表1 兩組新生兒凝血與纖溶指標的檢測結果 （±s）

表1 兩組新生兒凝血與纖溶指標的檢測結果 （±s）

注：與對照組比較，1）P＜0．05

組別 TT（s） PT（s） Fib（g/L） APTT（s） AT-Ⅲ（%）對照組 16.19±2.22 12.40±3.01 2.71±0.72 36.71±6.12 41.02±6.42觀察組 19.22±4.08 16.91±4.211）1.91±0.491） 63.66±7.661） 29.9±7.811）

2.2 兩組胎齡與體質量比較

兩組胎齡與體質量結果顯示，觀察組胎齡、體質量明顯低于對照組，說明胎齡越小，體質量越低，器官與體格發育落后，蛋白合成能力不成熟，抗凝活性和纖溶活性均處于低水平上的相對平衡。結果見表2。

表2 兩組新生兒胎齡與體質量檢測結果 （±s）

表2 兩組新生兒胎齡與體質量檢測結果 （±s）

注：與對照組比較，1）P＜0．05

組別 例數 胎齡（w） 體質量(kg)對照組 20 39.01±3.02 3.61±0.52觀察組 52 31.60±4.211） 1.91±0.491）

3 討 論

出血性疾病是早產新生兒的常見并發癥之一，凝血功能初篩試驗是初步判斷出血性疾病類型的主要診斷指標，可以初步反映凝血系統的狀態。PT是反映外源性凝血系統各凝血因子總的凝血狀態的篩查試驗，凝血因子Ⅱ、V、Ⅶ、X因子等降低及血中抗凝物質（如肝素）增多均可引起PT延長；APTT是檢測內源性凝血系統各凝血因子，特別是Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ因子，其延長見于Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ、I、Ⅱ、V、Ⅶ、X因子降低及血中抗凝物質（如肝素）增多等。

TT可從兩方面考慮。一方面當血中肝素或抗凝血酶增加時可中和凝血酶使TT測定時間延長，另一方面異常纖維蛋白血癥時凝血酶時間延長，而Fib的測定是檢測具有凝固功能的纖維蛋白原，可以反映纖維蛋白原的功能與水平。從測定結果可以看出，早產新生兒組PT、APTT、TT三項指標明顯高于正常新生兒對照組，而早產新生兒組的Fib結果明顯低于正常新生兒對照組，結果顯示與國內的文獻報道基本一致［3］。這是由于新生兒肝臟發育不成熟，許多凝血因子在出生時水平較低，而早產兒水平更低所致。早產新生兒Fib低是由于合成的纖維蛋白原減少引起，胎齡愈小降低愈明顯；同時與早產兒一般普遍存在的低蛋白血癥有關，因為Fib也是一種蛋白質，不能通過胎盤從母體獲取，而需自身合成。在檢測過程中早產兒纖維蛋白原含較多的碳水化合物，對凝血酶的敏感度下降，纖維蛋白原轉化為纖維蛋白的速度減慢，也引起Fib的水平降低［4］。另外由于早產兒同時伴有的維生素K相對缺乏［5］，表現在出生時肝內維生素K貯存量低，而維生素K又是凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X合成和激活不可缺少的，而且早產兒作為新生兒的特殊類型，肝臟發育更加不成熟，其凝血因子及血中維生素K水平亦更低［6］。維生素K依賴因子在凝血過程中的活性與其是否能與鈣螯合有關，而與鈣螯合則取決于其是否能在肝細胞微粒體內羧化成α-羧基谷氨酸。這一羧化過程必須在維生素K的參與下才能完成［7］，所以，當維生素K缺乏時，維生素K依賴的凝血因子生成量及維K依賴因子的凝血活性明顯下降。由于新生兒肝臟發育不成熟，許多凝血因子在出生時水平較低，如Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X、Ⅺ、Ⅻ等［8］，而早產兒水平更低；同時由于維生素K通過胎盤的通透性差，孕母維生素K很少進入胎兒體內，故出生時新生兒血中維生素K水平普遍低，而早產兒、小于胎齡兒等低出生體質量兒血中維生素K水平更低。生后腸道無細菌定植，其自身合成維生素K少，生后早產兒進奶差及廣譜抗生素應用等又可使早產兒維生素K水平進一步降低。而維生素K依賴因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X）的活性直接依賴于維生素K的存在，如果維生素K缺乏，Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X因子只是無功能的蛋白質，不能參與凝血過程，上述因素使早產兒生后更具出血傾向，如表2所示胎齡、體質量愈低，出血的發生率愈高。出血性疾病是早產兒的常見并發癥之一，也是圍產兒死亡的一個重要原因。目前認為早產兒發生腦室內出血與其胚胎生發層基質的血管內外及血管本身的多種因素有關，凝血功能不足亦為腦室內出血加劇原因之一。如果是顱內出血，存活者還可能留有腦積水、腦癱等后遺癥，所以防治早產兒出血尤為重要。

在生理情況下，凝血系統和抗凝血途徑是處于動態平衡的，當此平衡被破壞時就可以導致出血傾向或血栓形成。抗凝血系統中抗凝血酶Ⅲ是生理性抗凝物質中非常重要的一種，主要由肝臟合成，AT-Ⅲ的主要抗凝作用包括：①抑制因子Xa、IXa、Ⅻa及因子Ⅻ活性；②抑制凝血酶；③抑制纖溶酶；④抑制血小板釋放反應和凝集作用。同樣由于早產兒的特殊性，AT-III的活性顯著降低。

綜上所述，早產新生兒各器官發育及功能不成熟和維生素K相對缺乏，引起PT、APTT、TT明顯延長，Fib、AT-Ⅲ明顯降低。通過檢測凝血5項對凝血功能異常的早產兒進行早期干預，以達到預防或減輕早產兒出血的目的，同時也可以指導治療及了解預后。所以，早產新生兒于出生后24 h內檢測凝血功能，了解其凝血功能的變化具有重要的意義。