社區治療高滲性非酮癥糖尿病昏迷經驗和反思

劉量

doi：10.3969，j.issn.1007-614x.2017.26.4

摘要 糖尿病是社區多發、常見性疾病，具有慢性起病、進展緩慢的特點。其多系統多器官損傷和多樣的后期并發癥是預防和治療的重點。但在此過程中又有一些難以預料的情況發生。以下是在社區發生的1例嚴重的糖尿病急性代謝紊亂危重病例臨床診療的過程，以及總結和反思。

關鍵詞 糖尿病；社區治療；高滲性非酮癥糖尿病昏迷

高滲性非酮癥糖尿病昏迷（簡稱高滲性昏迷）是糖尿病急性代謝紊亂的嚴重臨床類型，多發于老年人，病情危重，并發癥多，病死率可達40%。在基層醫療機構條件簡陋的情況下很難準確把握疾病進展和病情發展。

病歷資料

患者，女，70歲，因“煩渴，乏力，納差1周”就醫。自訴無明顯誘因發病，自覺乏力，嗜睡，精神恍惚，極度煩渴，食量驟減，偶有惡心感，未吐。既往有高血壓病史10余年。糖尿病病史半年。均未正規規律治療。查體：T 36.8℃，P 80次/min，R 18次/min，BP 140/65 mmHg，意識恍惚，精神萎靡，眼窩輕度凹陷，雙瞳等大、光反射敏，伸舌居中，口唇干裂、無紫紺，口腔無爛蘋果味，雙肺呼吸音清。心率80次/min，可聞及1～2次早搏/min，無明顯雜音，腹部平軟、無壓痛、無包塊，腸鳴音正常。雙下肢無浮腫，肢體活動度正常。經體檢發現患者精神極差，有脫水體征。追問病史，家屬訴患者自患糖尿病以來非但未正規治療，且飲食不注意控制。發病前進食甜食，且進食量較多。其后進食量反常減少，并急劇加重。遂測末梢血糖，顯示“Hi”，提示血糖>33.3 mmol/L，再次復查仍是“Hi”。

初步診斷：高滲性非酮癥糖尿病昏迷，2型糖尿病。

診療過程：因我社區衛生服務站為基層醫療機構，醫療條件有限，除血糖儀外無相應的輔助檢查。對治療過程中必須嚴格檢測的血氣、血電解質、血漿滲透壓無法監測，建議患者轉上級醫療機構治療，患者及其家屬因家庭條件困難，且老人無醫保，堅決要求留在社區治療。遂與家屬簽署知情同意書。立即給予補液，0.9%氯化鈉500 mL加6U胰島素靜脈滴注，同時囑患者飲用溫開水。補液1 h后復測血糖30.3 mmol/L。此時患者無排尿，仍感煩渴，再予以0.9%氯化鈉注射液500 mL加胰島素4 U靜脈滴注。治療2h后，補液達1 000mL，胰島素用量10U。查血糖19.8 mmol/L。患者感精神好轉，煩渴減輕，但仍未排尿。再次給予0.9%氯化鈉注射液500 mL，胰島素4 U，靜脈滴注。期間患者排尿約150 mL。根據“見尿補鉀”原則，給予0.9%氯化鈉注射液1000 mL，胰島素10 U，10%氯化鉀溶液20 mL靜脈滴注。期間測血糖降至12.5 mmol/L。改予5%葡萄糖溶液500 mL加胰島素8U及氯化鉀溶液10 mL。患者訴精神明顯好轉，煩渴基本消失。停止補液。至此共計補液3 000 mL，胰島素用量32 U，補鉀3 g。第2天測空腹血糖13.8 mmol/L，患者主訴無明顯不適。開始給予諾和靈30R皮下注射，早10U，晚8U。囑患者嚴格控制飲食。第3天始每天測空腹血糖波動于7.8～9.8mmol/L，餐后2h波動于8.0～11.2 mmol/L。連續觀察7 d，病情平穩。回家休養。

討論

糖尿病是常見病，但高滲性昏迷不多見，而且往往病情危重。需要多項輔助檢查幫助診斷和作為治療過程中的監測。最好是在醫療條件好的醫療機構治療。此類患者需要頻繁監測血糖、電解質、血漿滲透壓、腎功能等多項指標，以此為根據調整治療方案和用藥。在社區進行診療時完全依靠經驗估計，而缺乏輔助指標，治療偏于盲目，風險也就呈幾何倍數增加。治療過程中有許多意外，如胰島素用量過大引起低血糖，補液過快過多導致肺水腫、腦水腫，補鉀過量導致高血鉀等。雖然本例患者已脫離危險，但作為主治醫師，在反思過程中仍不免心驚膽戰。雖然簽署了知情同意書，在醫療環境如此惡劣的今天也是非常冒險的。

在醫療改革逐漸深化的今天，社區衛生服務正逐步受到重視，對糖尿病等慢性病的管理勢在必行。本例患者如果在慢病管理中受到長期隨訪和監督治療，也許就不會出現這樣的兇險并發癥。相信在嚴格慢病管理下，這類嚴重病例將會減少。endprint