預后營養指數在胃癌術后并發手術部位感染中的預測價值

陳軍 魏成奇 吳偉東

【摘要】 目的：探討預后營養指數（PNI）在胃癌患者術后并發手術部位感染（SSI）中的預測價值。方法：回顧性分析本院普外科2014年6月-2017年6月經手術治療的223例胃癌患者臨床資料，根據是否并發SSI，將其分為感染組與非感染組，采用單因素及多因素分析術后并發SSI的危險因素，通過ROC曲線分析PNI在SSI中的預測價值。結果：單因素分析結果顯示，年齡≥65歲、手術時間≥3 h、術前TLC<1.67×109/L、低蛋白血癥以及PNI<46.8為SSI的危險因素（P<0.05）。ROC曲線分析顯示，術前PNI<46.8對預測術后是否并發SSI具有顯著診斷效能（AUC=0.835，靈敏度69.23%，特異度90.22%）。多因素分析顯示，只有PNI<46.8[OR=2.21，95%CI（1.192，4.246），P=0.031]為胃癌術后并發SSI的獨立危險因素。結論：PNI是一種簡單有效的預測胃癌術后并發SSI的臨床指標，具有較高的臨床應用價值。

【關鍵詞】 預后營養指數； 胃腫瘤； 手術部位感染

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.003

手術部位感染（surgical site infection，SSI）是臨床中常見的院內獲得性感染，是胃腸道手術患者最多發的術后并發癥之一[1]。SSI不僅延緩患者的術后康復、增長術后住院時間、加劇診療費用負擔，同時在一定程度上可增加患者的圍手術期死亡風險及影響預后[2]，因此，了解SSI的危險因素、做到早期診斷及有效干預是十分重要的。臨床上，有多種營養和炎癥參數指標被用于預測手術風險及術后并發癥[3]。Onodera等[4]提出的基于血清白蛋白（Alb）濃度和外周血淋巴細胞計數（TLC）的預后營養指數（prognostic nutritional index，PNI）是迄今報道的眾多評估胃腸道選擇性手術患者營養狀態和手術風險指標中最簡單的一種。近期研究顯示，PNI在克羅恩病腸切除術以及胃腸道瘺切除術后并發SSI中具有重要的預測價值[5-6]。目前鮮有關于術前PNI與胃癌術后并發SSI之間相關性的研究報道，本研究旨在探討PNI在早期預測胃癌術后并發SSI中的臨床價值，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年6月-2017年6月就診本院普外科的胃癌患者臨床病理資料。納入標準：（1）行根治手術，且術后病理確診為胃癌；（2）具有完整的臨床病理資料。剔除標準：（1）合并出血、梗阻及穿孔等行急診手術的患者；（2）術前行新輔助放化療等腫瘤相關治療；（3）多源性腫瘤患者；（4）合并有嚴重心肺腎功能障礙、嚴重感染或其他引起營養狀況低下疾病的患者；（5）術前2周內接受過腸外營養支持治療。根據上述標準，共入組223例患者，其中男137例，女86例，平均年齡（61.5±10.8）歲。本研究入組患者中確診SSI 39例（17.5%），平均確診時間（7.35±2.2）d，其中淺表SSI 19例，深層SSI 14例，器官/腔隙SSI 6例；根治性全胃切除術78例，根治性遠端胃大部切除術145例。依據術后是否并發SSI，將其分為感染組（39例）和非感染組（184例）。

1.2 數據收集和實驗室測量 采集患者性別、年齡、BMI、基礎疾病、ASA評分、手術方式等臨床資料。術前3 d抽取患者清晨空腹外周靜脈血行血常規及血生化等檢查，收集患者術前WBC、TLC、HB、Alb及CRP等實驗室指標。PNI=10×Alb（g/L）+0.05×TLC（×109/L）[4]。

1.3 SSI診斷標準參照2017年美國CDC發布的《SSI預防指南》[7]，SSI定義為術前不存在感染，術后30 d內出現的感染（若有人工植入物則為1年內），臨床表現為手術部位出現膿性分泌物、發熱、腫脹及疼痛，分泌物培養出致病菌，并有外科醫生診斷為SSI[8]。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0和MedCalc 15.2.2統計軟件進行數據分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，單因素分析采用字2檢驗或Fisher確切概率法。將單因素分析中P<0.20的因素納入多因素Logistic回歸分析明確SSI的獨立危險因素。采用ROC曲線檢驗PNI對胃癌術后并發SSI的預測價值，依據Youden指數明確PNI的最佳cut-off值。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料及術前實驗指標比較 兩組在BMI、ASA評分、基礎疾病、手術類型、吻合口數量、出血量以及術前WBC、是否貧血、PTC、CRP等參數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。感染組患者年齡更高（P=0.025），手術時間更長（P=0.019），術前TLC較低（P=0.01）、低蛋白血癥患者比例更高（P=0.002）以及PNI水平更低（P<0.001）。見表1、2。

2.2 ROC曲線分析PNI對胃癌術后并發SSI的預測價值 根據術后是否并發SSI為金標準，ROC曲線分析顯示，胃癌患者術前PNI值<46.8對患者術后并發SSI具有顯著診斷價值[AUC=0.835，95%CI（0.779，0.881），P<0.001]，以46.8為cut-off值，Youden指數=0.594 5，對診斷SSI的靈敏度為69.23%，特異度為90.22%。ROC曲線分析PNI對胃癌術后并發SSI的預測價值，見圖1。

2.3 胃癌患者術后并發SSI的獨立危險因素分析 將單因素分析中P<0.20的變量納入多因素Logistic回歸分析明確SSI的獨立危險因素。結果顯示，只有術前PNI<46.8是胃癌術后并發SSI的獨立危險因[OR=2.21，95%CI（1.192，4.246），P=0.031]。見表3。

3 討論

PNI最早是用于預測外科患者術前營養狀態及手術風險的指標，鑒于其簡單、有效及優良的可重復性而廣泛運用于心臟外科、胃腸外科中[9-10]。而在腫瘤領域，相關研究顯示PNI與胃腸道腫瘤等惡性程度及預后密切相關，是獨立的預后危險因素[11-12]。近期有研究證實PNI在腫瘤患者手術風險及術后并發癥方面，具有重要的預測及評估價值[13-14]。

SSI是胃癌術后常見的并發癥，在延長住院時間、加重醫療負擔的同時可增加圍手術期死亡風險[15]，因此術前準確評估患者的危險因素對術后SSI的防治具有重要的意義。歐洲腸外和腸內營養學會（ESPEN）將“營養風險”定義為潛在的或已經出現的可導致不良臨床結局的營養因素相關風險，重點強調營養風險在臨床結局中的不良作用。由于腫瘤消耗及營養攝入障礙等因素，胃癌患者普遍存在營養狀態不佳，而營養不良可影響機體組織細胞生理功能，造成免疫功能下降，增加術后感染的風險，因而對胃癌患者進行圍手術期營養評估是十分必要的。當前，一些臨床實用的評估模型如營養不良通用篩查工具（MUST）、營養外科手術風險指數和營養風險評分2002（NRS 2002）等廣泛應用于營養狀況評估[16-17]。與上述營養參數相比，PNI由于具有操作簡便、可重復性高及臨床實用性好，而更具優越性。Alb是反映機體營養狀況的重要指標[5]，而TLC則是反應機體免疫功能的參數，被認為是全身炎癥狀態的重要指標之一，同時TLC也與營養狀態相關[18]。因此，筆者認為術前PNI既反映患者營養狀況，又可反映炎癥狀態，可以用來評估胃癌患者術后并發SSI的風險。Migita等[19]研究報道術前低PNI的胃癌患者術后并發癥發生率更高。Tokunaga等[12]研究也顯示在結直腸癌術后出現并發癥的患者中術前PNI值顯著低于未出現并發癥的患者。本研究探討了PNI與胃癌術后并發SSI之間相關性，研究結果顯示術前低PNI水平與胃癌術后SSI密切相關，ROC曲線分析顯示，以46.8為最佳cut-off值時，PNI在預測胃癌術后并發SSI中具有優良的診斷效能，并且多因素分析結果表明，只有術前低PNI評分是SSI的獨立危險因素。關于PNI對預測SSI的價值研究中，Maeda等[5]認為PNI是克羅恩病患者行腸切除術后并發SSI的獨立危險因素，而Hu等[6]研究亦提示PNI對胃腸道瘺切除術后并發SSI的患者具有重要的預測價值[6]。相關研究包括本研究結果均表明PNI與SSI密切相關，低PNI評分是導致術后并發SSI的強烈危險因素。因此，通過術前測量患者PNI值，篩選出具有SSI高危因素的患者加以早期圍手術期營養支持干預顯得尤為重要。

關于術后SSI的危險因素，多項研究表明，包括年齡、BMI、基礎疾病以及ASA評分等因素均與SSI相關[20]。研究顯示，手術時間的延長與術后SSI密切相關，在結直腸癌切除術的患者中，手術時間≥3 h被證實是術后并發SSI的獨立危險因素[21]。此外，亦有研究顯示，術前WBC、CRP、PCT等炎性指標增高與深部器官/間隙SSI存在重要的聯系[6，22]。本研究單因素分析顯示，只有PNI、年齡、低蛋白血癥、低TLC水平以及手術時間是術后并發SSI的危險因素，而SSI的發生與BMI、基礎疾病以及ASA評分等無明顯相關性，考慮與樣本數量、患者基本資料組成情況、圍手術期處理及手術操作等不同有關。

綜上所述，PNI是一種簡單有效地用于預測胃癌術后并發SSI的臨床指標，術前低PNI評分的患者術后SSI發生率較高。臨床中應將術前PNI評分作為胃癌患者手術風險篩查的常規項目。鑒于本課題是一項單中心小樣本的臨床回顧性研究，研究結果難免存在偏倚，其PNI的臨床效用尚需大規模的前瞻性臨床試驗進一步證實。

參考文獻

[1] Uchino M，Ikeuchi H，Tsuchida T，et al.Surgical site infection following surgery for inflammatory bowel disease in patients with clean-contaminated wounds[J].World J Surg，2009，33（5）：1042-1048.

[2] Selby J，Prabhudesai A.Can C-reactive protein predict the severity of a post-operative complication after elective resection of colorectal cancer[J]. Int J Colorectal Dis，2014，29（10）：1211-1215.

[3] Kwag S J，Kim J G，Kang W K，et al.The nutritional risk is a independent factor for postoperative morbidity in surgery for colorectal cancer[J].Ann Surg Treat Res，2014，86（4）：206-211.

[4] Onodera T，Goseki N，Kosaki G.Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery of malnourished cancer patients[J].Nihon Geka Gakkai Zasshi，1984，85（9）：1001-1005.

[5] Maeda K，Nagahara H，Shibutani M，et al.A preoperative low nutritional prognostic index correlates with the incidence of incisional surgical site infections after bowel resection in patients with Crohns disease[J].Surg Today，2015，45（11）：1366-1372.

[6] Hu Q，Wang G，Ren J，et al.Preoperative prognostic nutritional index predicts postoperative surgical site infections in gastrointestinal fistula patients undergoing bowel resections[J].Medicine （Baltimore），2016，95（27）：e4084.

[7] Segreti J，Parvizi J，Berbari E，et al.Introduction to the Centers for Disease Control and Prevention and Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee Guideline for Prevention of Surgical Site Infection： Prosthetic Joint Arthroplasty Section[J].Surgical Infections，2017：394-400.

[8] Uchino M，Ikeuchi H，Matsuoka H，et al.Surgical site infection and validity of staged surgical procedure in emergent/urgent surgery for ulcerative colitis[J].Int Surg，2013，98（1）：24-32.

[9] Wakita M，Fukatsu A，Amagai T.Nutrition assessment as a predictor of clinical outcomes for infants with cardiac surgery： using the prognostic nutritional index[J].Nutr Clin Pract，2011，26（2）：192-198.

[10] Nozoe T，Kohno M，Iguchi T，et al.The prognostic nutritional index can be a prognostic indicator in colorectal carcinoma[J].Surg Today，2012，42（6）：532-535.

[11] Nozoe T，Ninomiya M，Maeda T，et al.Prognostic nutritional index： a tool to predict the biological aggressiveness of gastric carcinoma[J].Surg Today，2010，40（5）：440-443.

[12] Tokunaga R，Sakamoto Y，Nakagawa S，et al.Prognostic Nutritional Index Predicts Severe Complications， Recurrence， and Poor Prognosis in Patients With Colorectal Cancer Undergoing Primary Tumor Resection[J].Dis Colon Rectum，2015，58（11）：1048-1057.

[13] Jian-Hui C，Iskandar E A，Cai S，et al.Significance of Onoderas prognostic nutritional index in patients with colorectal cancer： a large cohort study in a single Chinese institution[J].Tumour Biol，2016，37（3）：3277-3283.

[14] Geng Y，Qi Q，Sun M，et al.Prognostic nutritional index predicts survival and correlates with systemic inflammatory response in advanced pancreatic cancer[J].Eur J Surg Oncol，2015，41（11）：1508-1514.

[15] Fan Y，Wei Z，Wang W，et al.The incidence and distribution of surgical site infection in mainland China：a meta-analysis of 84 prospective observational studies[J].Sci Rep，2014，4：6783.

[16] Boleo-Tome C，Monteiro-Grillo I，Camilo M，et al.Validation of the Malnutrition Universal Screening Tool （MUST） in cancer[J].Br J Nutr，2012，108（2）：343-348.

[17] Guo W，Ou G，Li X，et al.Screening of the nutritional risk of patients with gastric carcinoma before operation by NRS 2002 and its relationship with postoperative results[J].J Gastroenterol Hepatol，2010，25（4）：800-803.

[18] Shibutani M，Maeda K，Nagahara H，et al.The prognostic significance of the postoperative prognostic nutritional index in patients with colorectal cancer[J].BMC Cancer，2015，15（1）：521.

[19] Migita K，Takayama T，Saeki K，et al.The prognostic nutritional index predicts long-term outcomes of gastric cancer patients independent of tumor stage[J].Ann Surg Oncol，2013，20（8）：2647-2654.

[20] Fry D E.Colon preparation and surgical site infection[J].Am J Surg，2011，202（2）：225-232.

[21] Moyes L H，Leitch E F，Mckee R F，et al.Preoperative systemic inflammation predicts postoperative infectious complications in patients undergoing curative resection for colorectal cancer[J].Br J Cancer，2009，100（8）：1236-1239.

[22] Moghadamyeghaneh Z，Hanna M H，Carmichael J C，et al.

Preoperative Leukocytosis in Colorectal Cancer Patients[J].J Am Coll Surg，2015，221（1）：207-214.

（收稿日期：2018-06-20） （本文編輯：周亞杰）