標準化病人在護生社區崗位勝任力培養中的應用效果分析

宋莉娟 蔣穎 胡捷波

【摘要】 目的：以標準化病人技術為基礎，采用情景模擬教學法，在社區護理課程家庭訪視實踐教學環節引入標準化病人，分析其在護生社區崗位勝任力培養中的應用效果。方法：選擇《社區護理》教學中家庭訪視單元，采用實驗對照研究方法，對本校2015級64名護理專業本科生隨機分組，試驗組和對照組各32名，試驗組采用SP情景模擬教學，對照組采用傳統的情景模擬教學。實施前完成社區家庭訪視實踐手冊制定、案例腳本編寫、SP選取與培訓等工作；實施中進行分組模擬演示；實施后分別對兩組學生進行社區家庭訪視技術操作流程、護生社區崗位勝任力以及情景模擬教學滿意度的評價。

結果：試驗組護生在家庭訪視技術操作流程得分和崗位勝任力的6個維度得分均顯著高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；且在情景模擬教學滿意度評價中，試驗組護生對課程滿意度明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：SP引入社區護理教學有助于培養護生的崗位勝任力，激發學生學習興趣，提高社區護理實踐教學質量，但同時也存在一定的應用局限性。

【關鍵詞】 標準化病人； 情景模擬教學法； 護生； 社區； 崗位勝任力

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.019

隨著家庭醫生制度的全面推廣和“健康中國”戰略目標的制定，社區護士在職業發展中迎來了新的機遇和挑戰，未來社區和家庭將是護生就業的主要渠道。社區護理來源于臨床護理，是一門綜合的、實踐性強的專業[1]。社區護理教育應緊密圍繞對護生社區崗位勝任力培養的能力本位教育思想指導下開展和改革，社區護士的崗位勝任力應是具備社區護理實踐能力、評判性思維能力、溝通協調能力等綜合素養的應用型護理人才[2]。而對崗位勝任力的本位教育則是指努力為學生創造一個能使他們獲得真實經歷的有意義的學習環境，以培養學生綜合應用專業知識和技能，獨立處理和解決患者健康問題的能力和良好的專業素質[3]。應用標準化病人進行情景模擬教學是一種能夠在課堂中創設相對真實學習環境的實踐教學方法。

標準化病人（Standarded patients，SP）又稱模擬病人，是指經過標準化、系統化培訓后，能準確表達患者實際臨床問題的正常人或患者，培訓后能扮演患者、評估者和教師三種角色[4]。在發達國家已廣泛應用于醫學教學，效果顯著。而在我國由于起步較晚，近年來逐步被護理教育者接受和不斷引入。為培養護生的社區崗位勝任力，探索社區護理實踐教學的新方法，本研究將SP引入社區護理情景模擬實踐教學環節，評價其教學效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 方便抽樣法選取上海健康醫學院2015級64名護理專業本科生作為研究對象。研究在取得學校倫理委員會后進行，采用隨機分組法分成試驗組和對照組，各32名，兩組護生均為全國高考統招學生，年齡20～22歲。兩組學生來自本校2015級同一班級，學制均為四年制護理專業本科生，授課內容、授課教師及課時數均無差異。

1.2 方法 本研究選取《社區護理》課程中家庭訪視單元，已完成家庭訪視的理論授課，本次完成家庭訪視技術的實踐學習。試驗組采用SP情景模擬教學，對照組采用傳統的情景模擬教學。

1.2.1 實施前準備 （1）社區家庭訪視實踐手冊制定：將社區家庭訪視的實踐流程與《社區護理》教材的家庭訪視知識點相結合，與臨床護理專家共同編制“社區家庭訪視技術的實踐流程”，詳細描述家庭訪視每個步驟的過程、要求、評分細則及評分標準等。（2）案例腳本的編寫：以社區真實的、有代表性的常見家庭訪視案例為依據進行案例編寫，腳本分為教師版、學生版和SP版。教師版信息最全面，包括案例基本信息、訪視任務、教學目的及SP表演要點等；學生版只呈現案例基本信息和訪視任務；SP版除了展示基本案例信息外，要根據SP培訓要求，列出SP應為護生呈現的癥狀、體征、對家庭結構與關系的語言和非語言表達等。提前2周將學生版腳本和學習任務發給學生[5]。（3）SP選取與培訓：從本校SP團隊中選取5名護理專業教師作為課程SP，要求熱愛表演且具有一定的表演及表達能力，愿意參與社區護理的SP教學。按照編寫的案例腳本對其進行培訓，培訓內容包括理論知識培訓、案例病情模擬及綜合表演等三個階段，包括初步模擬家庭訪視病例中病史、癥狀體征等，并要求加入患者應有的表情、情緒的逼真表演，提前3周開始培訓，每周培訓2次，每次培訓2學時，共6次，要求SP表演程度和表現內容達到統一，并與授課教師教學目的達到一致。

1.2.2 實施中監控 兩組為同一教師授課，采用人民衛生出版社的供本科護理學專業使用的、國家衛生和計劃生育委員會“十二五”規劃教材，李春玉主編《社區護理學》，授課內容為家庭訪視，課時數為2學時，授課方法為情景模擬實踐教學。試驗組和對照組各分為5個小組，每小組5～6名，每組事先抽取一個案例，兩組案例信息量相同，授課教師提前根據案例給予統一的專業指導。（1）對照組：采用傳統的學生自導自演的方式進行情景模擬演示，“患者”及其他角色分配、詳細劇本編寫、各環節問題設定均由各小組自行設計、出演。（2）試驗組：患者角色由事先培訓好的教師SP擔任，其他角色由小組自行設計，課前各小組與SP無溝通，課堂中需根據SP的演繹和腳本信息，結合家庭訪視任務進行情景模擬。

1.2.3 實施后評價 效果評價即對學生的綜合表現進行考核評分。評分標準包括：（1）社區家庭訪視技術操作流程，采用自制的《評分細則》，滿分100分，由非該班級的社區護理教師測評；（2）護生社區崗位勝任力評價：包括專業知識學習能力、知識拓展與創新能力、溝通協調能力、家庭病史采集能力、批判性思維能力、發現及解決問題的能力共6個維度，每個維度滿分5分，分數越高，能力越高，由非該班級的社區護理教師和5名教師SP雙向評分，最終取平均得分。（3）對兩組護生進行情景模擬教學的滿意度調查，包括6個方面。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件進行雙人數據錄入、核對和分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護生家庭訪視技術操作流程評分比較 試驗組操作流程評分（83.42±6.54）分明顯高于對照組（74.35±11.26）分，兩組比較差異有統計學意義（t=3.94，P<0.05）。

2.2 兩組護生崗位勝任力評分比較 兩組護生崗位勝任力評價結果顯示：試驗組護生6個維度得分均明顯高于對照組，各維度兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組護生情景模擬教學滿意度評價 兩組護生對情景模擬教學滿意度評價結果顯示：試驗組均明顯高于對照組，各維度兩組比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

健康中國戰略目標的實現需要加強健康人力資源建設，提高社區衛生服務質量，培養能為個人、家庭及社區提供優質服務的社區護士。《社區護理》教學要適應職業教育發展新趨勢，必須進行切實可行的課程改革。美國醫學研究所在“護理科學的未來：領導變革，促進健康”的報告中曾強調指出：護理教育者應幫助護生積極融入并服務于社區衛生場所[6]。護理教學改革應以縮短理論與實踐的距離，培養護生崗位勝任力，激發學習興趣，真正做到學以致用為目標。

3.1 SP引入情景模擬實踐教學有助于培養護生的崗位勝任力 基于崗位勝任力的本位教育是課程改革設計的中心和方向[2]。情景模擬教學作為護理實踐教育的有效資源，可以幫助護生在安全可控的環境下培養其評判性思維，獲得所需的實踐經驗[7-8]。社區護理是融合各專科的全科護理、綜合性強，相比臨床專科，社區護理對護生的崗位能力要求更高，實踐能力更強。李玉霞等[9]研究結果顯示基于勝任力導向的社區護理實踐教學改革有助于提高護生認知、技能、情感態度等方面全面發展，提高學生的勝任力。本研究選擇家庭訪視單元，采用情景模擬實踐教學法，將SP引入情景模擬，該單元特點是涵蓋疾病種類較多、知識點涵蓋面廣、專科技能要求較高，且完全區別于臨床護理，可從知識、技能和態度目標三個方面充分體現社區崗位勝任力的設計和評估。研究結果顯示，試驗組護生在家庭訪視技術操作流程得分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），說明SP的引入有助于護生系統地按步驟實施家庭訪視操作流程；試驗組護生在崗位勝任力的各維度得分均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），SP引入社區護理實踐教學對全面培養護生的崗位勝任力具有促進作用。

3.1.1 促進了護生的專業知識學習能力和拓展能力 社區護士工作更多是一項社會工作，不僅要求護士具備全科護理技能，更需要護士掌握多學科專業知識[1]。本研究中設置的家庭訪視案例包括新生兒、高血壓、獨居抑郁癥老人、臨終老人、更年期婦女，涉及專業較多、知識面較廣。引入SP可以實現多種服務對象情景的模擬，試驗組護生在有限的案例信息和無法與SP提前溝通的情況下，完成訪視任務，必須拓展思路、廣泛查閱資料、小組協作共同努力，內化各專科知識并進行拓展學習，以有效應對SP可能表現出的多種情況，且因SP為護理專業教師承擔，對疾病和專業知識的掌握情況較好，這一定程度上增加了難度系數，也會刺激護生更加積極認真準備；相反，對照組采用傳統模式的情景模擬，劇本和劇情都是自行設計，有一定的可控權，會自行降低難度系數，反而對知識的深一步學習和拓展存在一定局限性。

3.1.2 提高了護生的溝通協調能力和家庭病史采集能力 與臨床護士不同的是，社區護士經常需要獨自面對不同態度、不同文化程度、不同溝通能力的服務對象個體、家庭或群體。 入戶調查和家庭訪視作為社區護士的主要工作任務，與服務對象個體或家庭進行有效溝通，并完成家庭病史采集對護士的綜合能力要求較高、工作難度也更高，是社區護理的教學難點，也是護生的學習難點。教師SP在情景模擬中可以根據案例腳本設計展示不同的患者類型，實施不同的溝通形式，為護患家庭溝通技能培養提供了新的教學模式，也為溝通效果評價提供了切實可行的方法[10]。本研究中試驗組應用教師SP進行家庭訪視情景模擬的護生溝通協調能力得分和家庭病史采集能力得分明顯高于對照組，效果顯著（P<0.05）。實施前通過對SP劇本的精細設計和培訓，護生與教師SP溝通中，通過不同溝通情景的設計和引入，最大程度地幫助護生應對不同類型服務個體或家庭的核心溝通，幫助其在不同溝通形式中收集資料，完成家庭病史采集任務，提高其家庭病史采集的能力。試驗組62.5%的護生認為SP教學有助于提高自己的溝通能力，68.8%的護士認為SP教學有助于培養自己的職業態度和人文關懷精神，這對未來護生能勝任社區護理工作，更好地服務于社區、服務于家庭、服務于個體具有重要意義。

3.1.3 培養了護生發現問題及解決問題的能力 在家訪訪視中通過與患者家庭的溝通交流、健康評估等工作形式，準確地評估服務對象及其家庭可能存在的健康問題、及時發現問題并給予有效的問題解決方法是護士家庭訪視的重要目標。SP引入教學，教師在實施前根據教學目標在腳本中設計相關問題以及問題應答，并根據腳本對SP進行角色訓練；實施中采用SP情景模擬相比傳統情景模擬更有助于展示各教學環節的重點和難點，能夠根據教學目標展示和發現學生在學習中遇到的問題、尚存在的不足，對培養學生獨立面對各種問題，主動思考問題、發現并解決將問題的能力有一定促進作用[11]。本研究中試驗組護生在發現及解決問題能力維度得分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。且兩組護生對情景模擬教學滿意度評價中，觀察組護生認為教師SP引入有助于培養解決實際問題能力（78.1%）明顯高于對照組（56.0%），師生評價結果相一致。作為應用性學科，在社區崗位勝任力培養中應注意對知識內化吸收并能夠運用到實際的能力的強化和提高，以幫助學生形成系統的社區護理知識體系，敏銳地發現問題，針對性地分析和解決問題。

3.2 SP引入有助于激發學生學習興趣，提高社區護理實踐教學質量 由于學生人數較多、目前社區教學基地資源不足、社區教學師資力量薄弱等原因，將社區護理實踐教學完全置于臨床，面臨著多重挑戰[1]。因此，筆者考慮讓課堂教學更貼近臨床，提高課堂教學效率。家庭訪視技術是社區護士的主要工作之一，是學生的學習重點和難點。而根據建構主義學習理論強調：學習應是由學生自己建構知識的過程，而不是教師簡單地把知識傳遞給學生，應以學生為中心，情景、協作、會話和意義建構是學習環境中的四大要素[12-15]；即教育的中心是學生，課程改革是否成功，學生評價也是重要的衡量指標之一。本研究試驗組引入SP為護生學習提供了不同模擬情景，實現護患模擬協作，且因課前對SP及SP劇本的未知感、增強了學生對課程神秘感的期盼和對知識的自發探索，激發了學習主動性；課程實施中因SP逼真的演繹和情景呈現，刺激小組成員必須團結協作、共同努力完成目標任務；課后反思時，學生通過與SP的模擬交流中深刻感悟到自我在職業態度和人文關懷中的提高。對課程教學滿意度評價結果顯示，試驗組較對照組護生認為SP情景模擬教學更有助于激發學習興趣，提高自學能力、提高課堂學習效率；這與鈕林霞[11]應用教師標準化病人在外科護理實踐教學中的研究結果相一致。因此，SP情景模擬在社區護理教學中值得推廣和應用。

3.3 SP在護理教學應用中的優勢與不足 SP在國內醫學教育中的應用雖然起步較晚，但其應用效果在不斷得到認可和好評[4-5，16-18]。本研究采用護理專業教師作為SP，經過嚴格訓練考評合格后扮演患者，且具備一定的社區護理專業知識，容易理解病情、節省了培訓時間、成本、人力和費用；擔任SP不僅可以幫助護生實現護患之前不同的情景模擬，作為患者反饋真實感受，幫助學生學會換位思考，提高學生的溝通能力，樹立正確的職業態度和人文關懷精神；還可以在表演后作為評估者和教師，對學生表現進行評價、分析、與護生共同探討、提出指導和改進意見，提高護生崗位勝任力。然而，也正因為SP是專業教師，具備一定的醫學背景，容易在表演中受到自身專業知識影響、對學生產生暗示作用，且在評價工作中，可能會產生一定的偏倚，用作考核時容易引起考生對公平性的擔憂[17]。另一方面，加入SP工作的人員多數是基于對醫學教育的奉獻精神和對表演工作的熱愛，在完成本職工作的同時兼職，時間和精力有限。且因SP訓練和培養需要大量的資金、時間和人力投入，成本較高，在實踐推廣應用中受到一定限制[4]。

SP引入護理教育為護理實踐教學改革提供了一種新的教學模式和方法，改善了傳統的以模型演示的情景模擬教學方式和實踐教學環境，但卻不能完全代替床旁實踐教學[18-19]。鑒于國情特點和各單位實際情況，綜合考慮投入成本比，我們應探索合理可行的SP培養模式和工作方法，采用學生SP和教師SP來實現投入與效益的最大優化，既能節省費用成本，又可實現提高實踐教學質量的目標。

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（收稿日期：2018-07-19） （本文編輯：周亞杰）