3種腦脊液引流術在艾滋病合并隱球菌性腦膜炎患者顱高壓治療中的護理體會

王鳳嵐　徐敏　楊娟　丁小金

摘要 目的：探討腰大池置管引流、Ommaya囊植入、腦室一腹腔分流對艾滋病合并隱球菌性腦膜炎患者顱高壓的治療效果及護理體會。方法：收治艾滋病合并隱球菌性腦膜炎伴惡性顱高壓患者6例，給予不同腦脊液引流術。結果：6例患者均存活，腦脊液墨汁涂片及培養隱球菌陰性。結論：腰大池置管引流、Ommaya囊植入引流、腦室一腹腔分流術均可以有效降低艾滋病合并隱球菌性腦膜炎患者的顱高壓，提高治愈率，降低死亡率。

關鍵詞 艾滋病；隱球菌性腦膜炎；腰大池置管引流；Ommaya囊植入；腦室腹腔分流

艾滋病合并隱球菌性腦膜炎患者在正規抗真菌治療的同時，需要予以有效的降顱壓治療。外引流術能迅速降低患者的顱內壓，減輕腦實質水腫，改善臨床癥狀，為進一步抗真菌治療贏得時間。為探討外引流術及分流術在本病伴惡性顱高壓患者中的應用效果，本文觀察6例患者治療情況，進行護理經驗總結，現報告如下。

資料與方法

一般資料：2012年7月-2016年9月收治艾滋病合并隱球菌性腦膜炎伴惡性顱高壓患者6例，均經腦脊液墨汁染色和腦脊液培養陽性而確診，腦脊液壓力均>400 mmH20。患者均為男性；年齡26～60歲。

臨床表現：6例患者均表現顱高壓癥狀，其中頭痛頭暈6例，惡心、嘔吐6例，復視、視力下降2例，發熱6例，精神癥狀3例。

實驗室檢查：6例患者入院前均經當地疾控中心確認HIV抗體陽性，符合艾滋病診斷標準。行腦脊液常規、148中國社區醫師2017年第33卷第27期生化、淋巴細胞亞群檢測、頭顱CT或者MRI，其中4例行腦脊液隱球菌莢膜抗原檢測。

治療及預后：6例患者均行兩性霉素+氟胞嘧啶、兩性霉素+伏立康唑+氟胞嘧啶或者氟康唑+氟胞嘧啶抗真菌治療。6例均行HAART治療，經常規脫水劑及腰椎穿刺治療效果欠佳。2例行腰大池引流術；1例行Ommaya囊植入；1例行腰大池+Ommaya囊植入；1例行Ommaya囊植入+腦室一腹腔分流；1例行腰大池+Ommaya囊植入+腦室-腹腔分流。6例患者術后頭痛、頭暈、惡心嘔吐均明顯減輕，術后均停用脫水劑。治療結束后，拔除腰大池引流管、Ommaya囊、腦室一腹腔分流管，6例患者均存活，腦脊液蛋白逐漸下降，腦脊液墨汁涂片陰性、腦脊液培養隱球菌陰性。

護理：術前護理：①加強健康宣教：由于腰大池置管引流、Ommaya囊植入引流、腦室一腹腔分流術均為有創操作，患者往往產生恐懼心理及擔心費用昂貴。護理人員要評估患者心理，針對不同患者，耐心、細致地進行健康宣教，說明治療目的、注意事項、取得患者配合。②生命特征的觀察：嚴密觀察意識狀態、生命體征、瞳孔的變化，有無頭痛、惡心、嘔吐、肢體功能障礙、頸部抵抗等。定時監測，發現異常及時報告。

術后護理：①腰大池置管引流的護理：妥善固定腰大池引流管，觀察引流液的量、顏色和形狀。患者宜取仰臥位，引流袋人口高于外耳道平面15～20cm，引流液24 h在25～400mL，嚴格控制引流袋的速度，避免引流過量，防止繼發腦疝、低顱壓等。翻身、搬動患者時兩人共同完成，可暫時夾管，防止液體倒流，操作完畢后，檢查引流管有無扭曲、受壓、脫落等。保持傷口處敷料清潔干燥，按時換藥，每天更換引流袋。預防深靜脈血栓形成；保持床單清潔干凈，防止壓瘡形成。患者病情穩定后腰大池置管引流時間一般為2周。②Ommaya囊植入的護理：Ommaya囊植入一般在右側額部發際以上部位的頭皮下，隨著病程延長，患者頭發生長，不利于消毒及敷貼包扎，容易引起顱內二重感染。因此每次穿刺Ommaya囊引流腦脊液時，先用2%碘酊充分消毒，無菌洞巾覆蓋，用5.5號頭皮針垂直于Ommaya囊中心部位刺入，并緩慢回抽注射器，見腦脊液順暢回抽，說明穿刺成功，繼續緩慢回抽注射器，每次腦脊液引流量根據患者的腦脊液壓力及頭痛、頭暈癥狀調整；結束穿刺放腦脊液后，輕柔拔出頭皮針，再次以2%碘酊充分消毒，無菌敷貼覆蓋。③腦室腹腔引流的護理：腦室腹腔引流應嚴格無菌操作，術后應用抗生素，嚴密觀察和護理，預防傷口感染。術后監測生命特征；觀察腹痛、腹膜刺激征以及腸鳴音、排氣排便等，及時更換敷料及消毒。④用藥護理：根據患者隱球菌感染的程度、體征、耐受情況，在使用兩性霉素B時，從小劑量開始逐漸增加，輸注前予地塞米松5 mg靜推，防止嚴重不良反應。使用避光輸液器，15～25 m航加無菌注射用水10 mL配制，然后稀釋在5%葡萄糖500mL中緩慢靜滴，輸注6～8 h。6例患者均無明顯畏寒發熱，療程2～3周。由于兩性霉素B可引起腎損傷、低鉀血癥等，應定期監測患者肌酐、尿素氮、電解質水平。為避免局部靜脈炎的發生，予深靜脈置管，緩慢滴注，加強巡視，局部外敷三黃消腫軟膏。

結果

治療后，6例患者均存活。拔除腰大池引流管、Ommaya囊、腦室腹腔分流管后，6例患者腦脊液墨汁涂片陰性、腦脊液培養隱球菌陰性。

討論

艾滋病合并隱球菌性腦膜炎經典治療為使用兩性霉素B聯合5-氟胞嘧啶，療效較好，但是病死率仍在30%～40%。顱高壓是隱球菌性腦膜炎的突出表現，也是死亡的主要因素。

腰大池置管引流操作簡單，降顱高壓有效，可及時引流腦脊液中大量隱球菌多聚糖、炎性因子等。本組2例行腰大池置管引流后治愈；2例在病情危重的早期及時腰大池置管引流渡過急性期后再行Ommaya囊引流。Ommaya囊留置時間長、創傷小、可反復穿刺抽液；在嚴格消毒下污染及顱內感染的可能性小。本組1例行Ommaya囊植入后經過反復穿刺抽腦脊液緩解；1例在行腰大池置管引流2周后顱高壓仍未緩解，再行Ommaya囊后緩解。腦室一腹腔分流治療隱球菌性腦膜炎所致的腦積水取得較好的療效；越來越多的研究支持隱球菌性腦膜炎患者在出現腦積水或頑固性顱高壓能夠從腦室腹腔分流術獲益。本組2例在Ommaya囊反復穿刺抽液2-3個月后仍合并頑固性顱高壓，在實施腦室一腹腔分流后均緩解。

本組6例患者行腰大池置管引流、Ommaya囊植入引流、腦室一腹腔分流術后均可以有效降低艾滋病合并隱球菌性腦膜炎患者的顱高壓，改善臨床癥狀，為抗真菌治療創造條件。通過加強護理，減少感染，順利完成抗真菌療程，提高治療效果，降低死亡率。endprint