早期足量肝素靜脈注射對STEMI行直接PCI患者梗死相關血管血流的影響

謝春巧 候義勇 林琳 李曉明 劉艷軍 王琪 吳家寬

【摘要】目的 評價STEMI患者早期足量靜脈注射肝素對梗死相關血管（IRA）血流的影響。方法 選取2014年1月～2017年12月我院收治的診斷STEMI并接受直接PCI的患者79例作為研究對象，將其隨機分為治療組和對照組。診斷STEMI后，兩組患者立即一次性靜脈注射肝素，治療組首劑肝素劑量100 U/kg，對照組首劑肝素劑量50 U/kg，兩組均行直接PCI。比較兩組患者PCI治療前IRA前向血流恢復的比率，PCI中慢血流/無復流發生比率，PCI中再灌注心律失常發生比率，PCI術后3月內出血事件、主要心臟不良事件（MACE），PCI術后3月心功能結果。結果 兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），治療組患者PCI前IRA前向血流恢復率為57.5%，明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;治療組患者再灌注心律失常發生率20.0%，明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;治療組PCI術中慢血流/無復流的發生率12.5%，明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）;治療組PCI后3月LVEF>50%的比率為92.5%，顯著高對照組，差異有統計學意義（P<0.05），兩組患者術后3月出血事件發生率及MACE發生率比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論 早期一次性靜脈注射足夠劑量肝素，可提高STEMI患者IRA血流再通率，減少PCI術中慢血流/無復流的發生，改善心肌灌注。

【關鍵詞】肝素;急性ST段抬高心肌梗死;血流;經皮冠狀動脈介入治療

【中圖分類號】R542.22 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2018.36..02

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）的治療，最關鍵的是早期、快速開通梗死相關動脈（infarct related artery，IRA），恢復前向血流[1]。直接經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前常用的開通IRA的治療方法。但直接PCI（primary PCI，PPCI）必須在醫院的導管室進行，而患者從發病地點至導管室，仍然需要花費一定的時間。另外，PCI術中無復流/慢血流，仍然是個難題。我們在臨床工作中發現，STEMI行直接PCI的患者，早期足量彈丸式靜脈注射足量肝素，而不是到達導管室臨PCI前才使用，可以使部分患者提前恢復前向血流，且可以減少無復流/慢血流的發生。為此，我們進行了研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月～2017年12月我院收治的診斷STEMI并接受直接PCI的患者79例作為研究對象，采用隨機數字表法將其隨機分為高劑量治療組（治療組）和低劑量對照組（對照組）。本研究獲得我院醫學倫理委員會批準。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。入選標準：診斷符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中的STEMI標準[1]，并行PPCI者：①急性胸痛癥狀持續時間<12 h;②心電圖至少2個相鄰導聯ST段抬高>1 mV。排除標準：①發病時間≥12 h;②直接PCI術中對非IRA進行處理者;③未行直接PCI者;④本次發病前已有明確的心衰病史。

1.2 治療方法

兩組患者診斷STEMI后，立即嚼服氯吡咯雷600 mg（75歲以上嚼服300 mg）、阿司匹林300 mg。在初步診斷STEMI后，治療組立即按照PPCI術前要求標準[1]，一次性靜脈注射肝素100 U/kg，對照組劑量是50 U/kg，隨后兩組都按13 U.kg-1·h-1維持靜脈注射直至行冠脈造影。臨PCI前，對照組患者根據體重追加肝素用量，使總計用量達到100 U/kg。兩組患者PCI入路首選右側橈動脈，如果穿刺時間超過

3 min未能成功，即轉右側股動脈路徑。常規植入藥物洗脫支架。兩組患者PPCI術后，常規口服阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d（至少1年），常規使用ACEI、β受體阻滯劑、他汀類藥物。

1.3 觀察指標

1.3.1 冠脈造影所示IRA前向血流情況。IRA前向血流定義：TIMI 3級或TIMI2級為有前向血流;TIMI 0級或TIMI 1級為無前向血流。

1.3.2 慢血流/無血流發生比率。慢血流/無血流定義：TIMI血流1級或TIMI血流2級為慢血流;TIMI血流0級為無血流。

1.3.3 發生再灌注心律失常患者的比率;

1.3.4 PPCI術后3月內出血事件，包括：咯血、腦出血、口腔出血，鼻出血，消化道出血，尿道出血等。

1.3.5 3月內主要心臟不良事件（Major Adverse Cardiac Events，MACE），包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶血管再次重建等。

1.3.6 PPCI術后3月，患者復查超聲心動圖，了解心功能情況，記錄左室射血分數（left ventricle ejection fration，LVEF）;觀察LVEF>50%的發生率。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗;計數資料以百分數（%）表示，采用x2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者冠脈造影顯示IRA前向血流結果

治療組40例患者冠脈造影顯示IRA有前向血流者23例，發生率為57.5%;對照組39例中，13例IRA有前向血流，比例為33.3%。兩組患者有前向血流的患者比例，差異有統計意義（P<0.05）。

2.2 兩組患者再灌注心律失常發生率

治療組40例患者，直接PCI治療中8例出現再灌注心律失常（20.0%）;對照組39例患者中20例發生再灌注心律失常（51.3%）;兩組患者再灌注心律失常發生率，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組患者PPCI中慢血流/無復流發生率

治療組40例患者5例出現慢血流/無血流，發生率為12.5%;對照組39例患者，13例出現慢血流/無血流，發生率為33.3%;兩組患者慢血流/無血流發生率的差異有統計學意義（P<0.05）。

2.4 兩組患者直接PCI術后3月心功能檢測結果

PPCI術后3月，兩組患者接受超聲心動圖檢查，記錄LVEF值。結果，治療組患者40例中37例LVEF>50%，占比為92.5%;對照組39例，其中29例LVEF>50%，占比率為74.4%，兩組患者LVEF>50%的比例差異有統計學意義（P<0.05）。

2.5 兩組患者直接PCI后3月內主要出血事件

兩組患者住院期間，及出院后隨訪3個月，均未出現嚴重出血并發癥。治療組患者12例發生出血并發癥（12/40），對照組患者11例發生出血并發癥（11/39），兩組患者出血事件發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.6 兩組患者PPCI后3月內MACE發生率

兩組患者均無心源性死亡和再發心肌梗死（0例），治療組和對照組分別有5例、6例患者行靶血管重建。兩組患者MACE比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討 論

STEMI患者基本發病機制是斑塊破裂等因素造成冠脈血流阻斷，但并非所有患者IRA都是完全閉塞，甚至有33%的患者直接PCI術前已經恢復正常速度血流。本研究發現，早期足劑量肝素使用的治療組患者，直接PCI術前已經恢復前向血流患者的比例（57.5%）明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），再灌注心律失常的發生率也明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。因此，早期足量肝素的使用，有助于STEMI患者提前恢復前向血流，有助于減少再灌注心律失常。STEMI患者直接PCI中慢血流/無復流發生率較高，甚至有報道高達60%[2]。慢血流/無復流導致心肌組織不能及時得到有效灌注，且顯著影響STEMI患者預后[3]，最有效的處理是預防其發生[4]。本研究發現，使用大劑量肝素的治療組患者慢血流/無復流發生率（12.5%）顯著低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

STEMI患者治療的最終目標是保護維持心臟功能，減少MACE事件，改善預后。直接PCI術后3月，治療組患者心功能正常（LVEF>50%）患者比例是92.5%，顯著高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。PCI術后3月，兩組患者MACE的發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），兩組患者出血事件的發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。因此，早期足量肝素的使用，有助于改善心功能，但不增加出血事件，對MACE事件也無影響。本研究中肝素對STEMI患者血流的影響，與其作用機制有關。肝素通過激活抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ），使凝血酶快速抑制，并抑制凝血酶誘導的血小板聚集、粘附、釋放，可以防止血栓進展，恢復IRA前向血流。此外，肝素還能保護內皮細胞功能，改善心肌微循環。

本研究初步提示，早期足量肝素用于STEMI患者，有助于改善冠脈血流、改善心功能，且并不增加出血事件。但，本研究為單中心研究，樣本數量有限，還需要以后更大樣本量的研究。

參考文獻

[1] 中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會，急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393.

[2] Magro M，Springeling T，van Geuns R J，et al.Mycardial "no-reflow"prevention[J].Curr Vasc Pharmacol，2013，11（2）：263-277.

[3] 張東鳳，宋現濤，呂樹錚，等.急性ST段抬高心肌梗死患者急診經皮冠狀動脈介入治療無復流現象相關因素分析[J].中國介入心臟病學雜志，2013，21（5）：305-309.

[4] 謝力民，王曉明，閆 瑞，等.術前負荷量替格瑞洛對急性ST段抬高型心肌梗死急診介入治療術中心肌灌注的影響及安全性研究[J].中國循環雜志，2016，31（6）：550-554.

本文編輯：劉欣悅