不同中醫辨證分型急性腦梗死患者血漿D-二聚體、纖維蛋白原水平及纖溶酶原活性變化及其與氣虛血瘀型急性腦梗死的關系研究

許樂宜 ，王靜予 ，孔令軍 ，費智敏 ，龔帆 ，王駿 ，俞曉飛

急性腦梗死致死率較高［1］，主要與供應腦血液循環的動脈出現粥樣硬化和血栓形成而使血管管腔狹窄甚至閉塞、導致局灶性急性腦供血不足或中斷有關［2］，也可因異常物體（包括固體、液體、氣體）沿血液循環進入腦動脈或供應腦血液循環的頸動脈而造成血流阻斷或血流量驟減，繼而造成相應支配區域的腦組織軟化、壞死［3］。急性腦梗死患者常于情緒激動以及睡眠狀態下突然發病，常存在凝血及纖溶活性異常［4］，其在中醫學中歸屬為“中風”范疇，風、火、痰、瘀為常見病因［5］，因此有多種辨證分型［6-9］。本研究旨在分析不同中醫辨證分型急性腦梗死患者血漿D-二聚體、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）水平及纖溶酶原活性（plasminogen，PLG:A）變化，并探討血漿D-二聚體、FIB水平及PLG:A與氣虛血瘀型急性腦梗死的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月—2017年4月上海中醫藥大學附屬曙光醫院收治的急性腦梗死患者63例作為研究組，均符合《各類腦血管疾病診斷要點》［10］中急性腦梗死診斷標準并經顱腦CT、腦血管造影檢查證實，中醫辨證分型參照《中風病診斷療效評定標準》［11］，均未服用抗凝、溶栓等藥物；排除合并心、腎等功能不全患者及有器官移植術史者。研究組患者中男32例，女31例；年齡50～75歲，平均年齡（57.2±3.3）歲；中醫辨證分型：痰濕蒙神型17例、風火上擾型22例、氣虛血瘀型24例。另選取同期在本院體檢健康者60例作為對照組，其中男31例，女29例；年齡51～76歲，平均年齡（58.1±3.6）歲。對照組受試者納入標準：（1）年齡50～80歲；（2）自愿參與本研究。排除標準：（1）存在其他影響研究結果的疾病者；（2）妊娠期及哺乳期婦女。兩組受試者性別（χ2=0.009）、年齡（t=1.446）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經上海中醫藥大學附屬曙光醫院醫學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 觀察指標

1.2.1 血漿D-二聚體、FIB水平及PLG:A 抽取兩組受試者晨起空腹肘靜脈血4 ml，注入含3.2%枸櫞酸鈉的抗凝管中，緩慢顛倒混勻4～5次，防止血液凝固，-4 ℃、3 000 r/min 離心 10 min（離心半徑 15 cm），留取上清液并置于-80 ℃冰箱保存待測，現用現融，避免反復凍融。采用熒光免疫層析法檢測血漿D-二聚體水平，試劑盒購自武漢明德生物科技股份有限公司；采用免疫比濁法檢測血漿FIB水平，試劑盒購自中生北控生物科技股份有限公司；采用發色底物法檢測PLG:A，具體方法如下：于血漿中加入鏈激酶（SK）（上海凱茂生物醫藥有限公司生產）和發色底物S-2251（宜昌眾意泰貿易有限公司生產），血漿纖溶酶原（PLG）在SK作用下轉變為纖溶酶（PL），后者作用于發色底物并釋出對硝基苯胺（PNA）而顯色，顯色的深淺與PL水平呈正相關，進而計算PLG:A。

1.2.2 神經功能缺損程度 采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評定兩組受試者神經功能缺損程度，包括11條項目，總分42分，其中0～1分為正?；蚪跽?，1～4分為輕度卒中/小卒中，5～15分為中度卒中，15～20分為中重度卒中，21～42分為重度卒中，評分越高提示神經功能缺損程度越嚴重。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（x± s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間比較采用q檢驗；血漿D-二聚體、FIB水平及PLG:A與氣虛血瘀型急性腦梗死患者NIHSS評分的相關性分析采用Pearson相關分析；繪制ROC曲線以評價血漿D-二聚體、FIB水平及PLG:A聯合檢測對氣虛血瘀型急性腦梗死的診斷價值。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組受試者血漿D-二聚體、FIB水平及PLG:A、NIHSS評分比較 研究組患者血漿D-二聚體、FIB水平及NIHSS評分高于對照組，PLG:A低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 不同中醫辨證分型急性腦腦梗死患者血漿D-二聚體、FIB水平及PLG:A、NIHSS評分比較 不同中醫辨證分型急性腦梗死患者血漿D-二聚體、FIB水平及PLG:A、NIHSS評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；氣虛血瘀型急性腦梗死患者血漿D-二聚體水平、NIHSS評分高于痰濕蒙神型、風火上擾型急性腦梗死患者，血漿FIB水平高于風火上擾型急性腦梗死患者，PLG:A低于風火上擾型急性腦梗死患者，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

表1 兩組受試者血漿D-二聚體、FIB水平及PLG:A、NIHSS評分比較（x± s）Table 1 Comparison of plasma levels of D-dimer and FIB，PLG:A and NIHSS score between the two groups

表2 不同中醫分辯證型急性腦梗死患者血漿D-二聚體、FIB水平及PLG:A、NIHSS評分比較（x± s）Table 2 Comparison of plasma levels of D-dimer and FIB，PLG:A and NIHSS score in acute cerebral infarction patients with different TCM syndromes

2.3 相關性分析 Pearson相關分析結果顯示，血漿D-二聚體、FIB水平與氣虛血瘀型急性腦梗死患者NIHSS評分呈正相關（r=0.609、0.706，P＜0.05，見圖1A、B），PLG:A與氣虛血瘀型急性腦梗死患者NIHSS評分呈負相關（r=-0.718，P＜0.05，見圖1C）。

2.4 診斷價值 設X1=血漿D-二聚體水平，X2=血漿FIB水平，X3=PLG:A，則氣虛血瘀型急性腦梗死預測概率值的回歸模型Y=1/（1+e0.921X1+0.996X2+1.474X3+8.368）；繪制ROC曲線發現，血漿D-二聚體、FIB水平及PLG:A聯合檢測診斷氣虛血瘀型急性腦梗死的曲線下面積（AUC）為0.740〔95%CI（0.706，0.844）〕，靈敏度為59.2%，特異度為84.2%，最佳截斷值為1.397（見圖2）。

3 討論

急性腦梗死指腦部供血突然中斷引起的腦組織壞死，其發病機制為供應腦血液循環的動脈出現粥樣硬化，使血管管腔內壁逐漸狹窄，動脈粥樣硬化斑塊破裂使血小板聚集而易形成血栓，導致血管管腔進一步狹窄，因血栓自身重力作用滑入管腔，堵塞腦動脈，導致腦組織供血不足及缺氧；也可因異物沿血液循環進入腦動脈或頸動脈阻塞血流而造成腦組織壞死［12］。有研究表明，凝血和纖溶異常是血栓性疾病的主要病理改變［13］，因此凝血機制與纖溶狀態與急性腦梗死的關系成為重要研究課題。

圖1 血漿D-二聚體、FIB水平及PLG:A與氣虛血瘀型急性腦梗死患者NIHSS評分的相關性分析Figure 1 Correlations of plasma levels of D-dimer and FIB，PLG:A with NIHSS score in acute cerebral infarction patients diagnosed as Qi-deficiency and Blood-stasis syndrome

圖2 血漿D-二聚體、FIB水平及PLG:A聯合檢測診斷氣虛血瘀型急性腦梗死的ROC曲線Figure 2 ROC curve for diagnostic value of combined detection of plasma levels of D-dimer and FIB，and PLG:A on acute cerebral infarction diagnosed as Qi-deficiency and blood-stasis syndrome

中醫學理論認為，急性腦梗死屬“中風”范疇，常見病因為風、火、痰、瘀。中醫的“風”指疾病起病急驟、變化迅速、頭暈頭痛，以突然昏迷、半身不遂、口歪眼斜、偏身麻木等中的一種或多種癥狀［14］。急性腦梗死的血瘀證是最基本證型，其與風證合并組成的風瘀證可作為急性腦梗死的基本中醫證型，其中氣虛血瘀型表現為“面色淡白或晦滯，身倦乏力，氣少懶言，疼痛如刺且常見于胸脅，痛處不移，拒按，舌淡暗或有紫斑，脈沉澀”。楊利等［15］在研究急性中風中醫證候分布情況時發現，氣虛血瘀證型較為常見，占17.4%，且缺血性中風以陰證居多。D-二聚體是纖維蛋白與活化因子交聯后經PL水解產生的降解產物，有研究表明，D-二聚體水平突然升高與血栓形成密切相關［16］。FIB也稱凝血因子Ⅰ，相對分子量為 3 400 000，由 2 964個氨基酸組成，是肝臟內合成的具有凝血功能的蛋白質，血漿FIB水平升高提示血液處于高凝狀態；此外，FIB還是一種炎性標志物，大量FIB聚集于腦血管內壁可促進動脈粥樣硬化進展并刺激血小板聚集，繼而導致血液黏稠度增加，血栓形成風險升高。司力等［17］研究表明，急性腦梗死患者血漿FIB水平高于正常人，且血漿FIB水平升高是急性腦梗死的危險因素，血漿FIB水平變化對急性腦梗死的診斷與病情評估具有重要指導意義。王蘭桂等［18］研究表明，急性腦梗死患者血漿FIB、D-二聚體水平明顯升高，且與病情嚴重程度相關；沈雪莉等［19］研究表明，急性腦梗死患者血漿FIB、D-二聚體水平明顯高于正常人。本研究結果顯示，研究組患者血漿D-二聚體、FIB水平高于對照組，與上述研究結果一致；且氣虛血瘀型急性腦梗死患者血漿D-二聚體、FIB水平高于痰濕蒙神型、風火上擾型急性腦梗死患者，表明血漿D-二聚體、FIB水平與急性腦梗死中醫辨證分型有關，有助于明確急性腦梗死病因病機、篩查氣虛血瘀型急性腦梗死，分析其可能機制為：D-二聚體、FIB參與調節人體生理功能，血漿D-二聚體、FIB水平升高提示氧化應激反應及炎性反應較重，易導致血管損傷加重并激活凝血機制，從而造成機體高凝低溶狀態。

PLG是水解纖維蛋白酶的無活性前體，其經組織激活物、尿激酶等多種酶共同激活后成為PL，可降解FIB以及多種凝血因子，可維持血管通暢，病理狀態下因纖溶系統受損而不能有效清除FIB，致使FIB在血管內大量聚集，進而導致栓塞形成。機體纖溶過程中PLG在激活劑的作用下將會被激活為PL，而血液中PL被激活后將會迅速與α2-抗纖溶酶結合并形成纖溶酶-α2-抗纖溶酶原復合物，繼而失去活性。本研究結果顯示，研究組患者PLG:A低于對照組，提示急性腦梗死與纖溶和凝血異常有關，腦梗死急性期內有明顯的纖維蛋白形成和降解，存在明顯的血栓形成和繼發性纖溶活性增高情況。

本研究中Pearson相關分析結果顯示，血漿D-二聚體、FIB水平與氣虛血瘀型急性腦梗死患者NIHSS評分呈正相關，而PLG:A與氣虛血瘀型急性腦梗死患者NIHSS評分呈負相關，進一步繪制ROC曲線發現，血漿D-二聚體、FIB水平及PLG:A聯合檢測診斷氣虛血瘀型急性腦梗死的AUC為0.740，靈敏度為59.2%，特異度為84.2%，最佳截斷值為1.397，提示血漿D-二聚體、FIB水平及PLG:A與氣虛血瘀型急性腦梗死患者神經功能缺損程度有關，且三者聯合檢測對氣虛血瘀型急性腦梗死的診斷價值較高，臨床可通過檢測血漿D-二聚體、FIB水平及PLG:A而判斷急性腦梗死患者神經功能缺損程度、輔助診斷氣虛血瘀型急性腦梗死。

綜上所述，不同中醫辨證分型急性腦梗死患者血漿D-二聚體、FIB水平均升高，PLG:A均降低；血漿D-二聚體、FIB水平及PLG:A與氣虛血瘀型急性腦梗死患者神經功能缺損程度有關，且三者聯合檢測對氣虛血瘀型急性腦梗死的診斷價值較高；但本研究樣本量較小且急性腦梗死患者中醫辨證分型缺乏精準的標準，因此尚不能明確不同中醫辨證分型急性腦梗死患者血漿D-二聚體、FIB水平及PLG:A變化機制，并可能存在一定選擇偏倚，有待進一步擴大樣本量進行深入分析。

作者貢獻：許樂宜、俞曉飛進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；王靜予、孔令軍、龔帆、王駿進行試驗實施、評估、資料收集；許樂宜進行結果分析和解釋；費智敏、俞曉飛進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。