改良英國醫學研究委員會呼吸困難量表評分、慢性阻塞性肺疾病評估測試評分與慢性阻塞性肺疾病患者肺功能的相關性及其對肺動脈高壓的預測價值

田建霞，陳曉香，王繼蘋

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種以持續氣流受限為主要特征但可以防治的呼吸道疾病［1］。盡管COPD相關診治指南近年來逐漸完善，診治水平不斷提高，但COPD患者病死率仍居高不下。肺功能檢查是診斷COPD的“金標準”，但并不能全面反映患者病情變化，故不推薦單用于評估患者病情嚴重程度［2］。《2015年修訂版慢性阻塞性肺疾病全球防治創議簡介》［3］中明確提出，改良英國醫學研究委員會呼吸困難量表（mMRC）評分和慢性阻塞性肺疾病評估測試（CAT）評分均可用于評估COPD患者病情嚴重程度，其中mMRC評分僅適用于氣流受限明顯患者，而CAT評分是針對健康狀況的多維度評估方法，兩者在COPD臨床管理中的應用并不完全平行一致，各有優、缺點及其應用限制，但哪一種方法對COPD患者肺功能及病情嚴重程度的評估更準確、更敏感尚未形成定論［4］。

肺動脈高壓是COPD的常見并發癥之一，也是導致COPD急性加重的獨立危險因素，但其缺乏特異性癥狀［5-6］，故提高對COPD患者肺動脈高壓的預測水平具有重要的臨床意義。本研究旨在分析mMRC評分與CAT評分對COPD患者肺功能的相關性，并比較二者對肺動脈高壓的預測價值，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）既往有COPD危險因素接觸史，第1秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%；（2）能耐受肺功能檢查；（3）語言溝通能力正常，能獨立完成問卷。排除標準：（1）合并嚴重心腦血管疾病者；（2）伴有心、肝、腎功能不全者；（3）合并免疫系統疾病、惡性腫瘤、精神疾病、其他呼吸系統疾病者；（4）伴有意識不清或精神障礙者；（5）病情危重，出現明顯呼吸衰竭癥狀者；（6）伴有限制胸腹運動的疾病者。

1.2 研究對象 選取2016年1月—2018年1月廊坊市人民醫院收治的COPD患者163例，均符合《2015年修訂版慢性阻塞性肺疾病全球防治創意簡介》［3］中的COPD診斷標準，其中男124例，女39例；年齡35～78歲，平均年齡（67.5±5.7）歲；并發肺動脈高壓者84例；肺功能分級Ⅰ級26例，Ⅱ級47例，Ⅲ級56例，Ⅳ級34例。本研究經廊坊市人民醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者對本研究知情并簽署知情同意書。

1.3 肺功能檢查方法 入院24 h內所有患者吸入沙丁胺醇（葛蘭素史克制藥有限公司生產，生產批號：1617065）400μg， 間 隔 20 min后 使 用 德 國 耶格 MasterScreen PFT System 肺功能儀進行 肺 功 能檢查，檢查前在儀器中輸入患者的身高、體質量、年齡等信息，自動獲取各項肺功能指標的預計值；告知患者取坐位及常規肺功能檢查的呼氣方式，待呼吸平衡時開始檢查，每例患者重復3次，每次間隔3～5 min，選取3次結果中的最佳測量值，肺功能指標包括FEV1、FVC、FEV1/FVC、第1秒用力呼氣容積占預計值的百分比（FEV1%pred）。肺功能分級標準：FEV1%pred≥80%、輕度氣流受限為Ⅰ級；FEV1%pred介于50%～79%、中度氣流受限為Ⅱ級；FEV1%pred介于30%～49%、重度氣流受限為Ⅲ級；FEV1%pred＜30%、極重度氣流受限為Ⅳ級［3］。

1.4 mMRC評分 于肺功能檢查當日采用mMRC對所有患者呼吸困難程度進行評分［7］，采取5級評分法：只有在劇烈活動時感到呼吸困難為0級（計0分）；在平地快步行走或在爬小坡時出現氣促為1級（計1分）；在平地行走時速度較同齡人慢或由于氣促需要停下來休息為2級（計2分）；在平地行走100 m或數分鐘后需要停下來喘氣為3級（計3分）；由于出現明顯呼吸困難而不能離開房間或在換衣服時出現氣促為4級（計4分）；評分越高提示患者呼吸困難程度越重。

1.5 CAT評分 于肺功能檢查當日采用CAT對所有患者健康狀況受影響程度進行評分［8］，包括有無咳嗽、咳痰、胸悶、爬坡或上1層樓有無氣促、能否做家務、外出有無信心、睡眠質量、精力共8項問題，根據嚴重程度，每項問題計0～5分，滿分40分，其中CAT評分≤10分為輕度影響，CAT評分11～20分為中度影響，CAT評分21～30分為重度影響，CAT評分31～40分為極重度影響；評分越高提示患者健康狀況受影響程度越重。

1.6 統計學方法 采用SPSS 18.0軟件進行數據處理，符合正態分布且方差齊的計量資料以（x± s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗；mMRC評分、CAT評分與COPD患者肺功能分級的相關性分析采用Spearman秩相關分析；mMRC評分、CAT評分與COPD患者肺功能指標的相關性分析采用Pearson相關分析；繪制ROC曲線以評價mMRC評分、CAT評分對COPD患者肺動脈高壓的預測價值，曲線下面積（AUC）的比較采用DeLong非參數檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同肺功能分級患者性別、年齡、肺動脈高壓發生情況、FEV1/ FVC、mMRC評分、CAT評分比較 不同肺功能分級患者中男性所占比例、年齡比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；不同肺功能分級患者中肺動脈高壓發生率、FEV1/ FVC、mMRC評分、CAT評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。肺功能分級Ⅲ級、Ⅳ級患者肺動脈高壓發生率高于肺功能分級Ⅰ級、Ⅱ級患者，肺功能分級Ⅱ級患者肺動脈高壓發生率高于肺功能分級Ⅰ級患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；肺功能分級Ⅳ級患者FEV1/FVC、mMRC評分、CAT評分高于肺功能分級Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級患者，肺功能分級Ⅲ級患者FEV1/FVC、mMRC評分、CAT評分高于肺功能分級Ⅰ級、Ⅱ級患者，肺功能分級Ⅱ級患者FEV1/FVC、mMRC評分、CAT評分高于肺功能分級Ⅰ級患者，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 相關性分析 Spearman秩相關分析結果顯示，mMRC評 分（rs=0.906）、CAT評 分（rs=0.847） 與COPD患者肺功能分級呈正相關（P＜0.001）；Pearson相關分析結果顯示，mMRC評分與COPD患者FEV1/FVC（r=-0.712）、FEV1%pred（r=-0.813）呈負相關（P＜0.05），CAT評 分 亦 與 COPD患 者 FEV1/FVC（r=-0.801）、FEV1%pred（r=-0.894）呈負相關（P＜0.001）。

2.3 預測價值 ROC曲線顯示，mMRC評分、CAT評分預測COPD患者肺動脈高壓的AUC分別為0.545〔95%CI（0.287，0.803）〕、0.870〔95%CI（0.000，1.000）〕，最佳截斷值分別為3.00分、21.00分，CAT評分預測COPD合并肺動脈高壓患者的AUC大于mMRC評分，差異有統計學意義（Z=2.070，P=0.038，見圖1）。

表1 不同肺功能分級患者性別、年齡、肺動脈高壓發生情況、FEV1/ FVC、mMRC評分、CAT評分比較Table 1 Comparison of gender，age，incidence of pulmonary hypertension，FEV1/FVC ratio，mMRC score and CAT score in patients with different pulmonary function grading

3 討論

COPD是一種以氣流不可逆受限為主要特征且病死率較高的呼吸系統疾病，已成為重要的公共衛生問題之一［9］。基于COPD的診治現狀，主流觀點一致認為COPD患者在治療前需加強對病情嚴重程度的評估，同時需考慮患者對評估方法的配合度。如何簡便、準確、有效地評估COPD患者病情嚴重程度、指導臨床治療并盡可能地使患者獲益，是臨床COPD較重視的問題之一。肺功能檢查是診斷COPD的“金標準”，但COPD是一種全身性疾病，病情取決于多個方面，不只與氣流受限程度有關［10］，因此肺功能檢查結果并不能全面反映COPD患者病情嚴重程度，需進行綜合評估以全面了解患者病情嚴重程度。

《2015年修訂版慢性阻塞性肺疾病全球防治創議簡介》［3］提出，mMRC評分和CAT評分可用于評估COPD患者病情嚴重程度，其中mMRC評分僅需患者做出一次選擇即可快速得出評分，操作簡便，較適用于癥狀嚴重、配合度較差的患者；CAT評分涵蓋的COPD相關內容較多，應用更廣泛。本研究結果顯示，不同肺功能分級患者FEV1/FVC、mMRC評分和CAT評分間有差異，但并不能說明哪一種方法更敏感和更適用于臨床。熊小明等［11］研究指出，COPD患者mMRC評分與CAT評分無相關性，可能與患者病情存在明顯異質性有關。筆者認為，mMRC評分僅適用于臨床表現為呼吸困難的患者，而CAT評分涵蓋了臨床癥狀、活動耐力、疾病影響等內容，二者在評估COPD患者病情嚴重程度方面并不完全一致；此外，患者對評分選項的理解不同也可能導致兩項評分不完全一致。

圖1 mMRC評分和CAT評分預測肺動脈高壓的ROC曲線Figure 1 ROC curve for mMRC score and CAT score in predicting pulmonary hypertension in COPD patients

有學者曾對mMRC評分的可信度和效度均提出質疑，原因在于mMRC評分僅有呼吸困難程度一項指標［12-13］。筆者較認同上述觀點，主要考慮為COPD患者呼吸困難程度與內在癥狀群有關，單用mMRC評分較難以反映癥狀復雜性，在評估患者病情嚴重程度方面不夠全面。本研究結果顯示，mMRC評分、CAT評分與COPD患者肺功能分級均呈正相關，mMRC評分、CAT評 分 與COPD患 者FEV1/FVC、FEV1%pred均呈負相關，且CAT評分與COPD患者FEV1/FVC、FEV1%pred的r值的絕對值均大于mMRC評分，與殷曉娜等［14］研究結果相一致，提示CAT評分對COPD患者病情嚴重程度的評估效果優于mMRC評分，分析其主要原因可能是為CAT評分能準確地反映COPD患者病情嚴重程度、健康狀況、生活質量，有利于幫助醫護人員更好地了解患者的整體病情。CAT評分較mMRC評分涵蓋了更多COPD相關內容，并從多方面量化癥狀，具有很強的針對性，但要求患者具有獨立的理解能力和判斷能力。值得注意的是，CAT評分和mMRC評分均不能作為COPD的診斷工具，應與肺功能檢查相互補充以確保患者獲得最佳的治療。

肺動脈高壓是影響COPD患者預后的獨立危險因素，且并發肺動脈高壓的COPD患者急性加重風險及病死率升高［15］。目前，COPD患者肺動脈高壓的發生機制尚未完全明確，多數學者認為其與低氧血癥有關，而COPD并發肺動脈高壓患者雖缺乏特異性臨床癥狀，但絕大多數患者具有呼吸困難、活動耐力降低等臨床表現［16-18］，這也是CAT評分、mMRC評分預測COPD患者肺動脈高壓的依據。郭媛媛等［19］研究表明，CAT評分、mMRC評分預測COPD患者肺動脈高壓的擬合度良好；本研究結果顯示，CAT評分預測COPD肺動脈高壓的AUC為0.870，大于mMRC評分的0.545，提示CAT評分對COPD肺動脈高壓的預測價值高于mMRC評分。需要指出的是，COPD患者CAT評分、mMRC評分均較高時，應采用心臟彩超檢測肺動脈壓力以及時發現肺動脈高壓并進行干預。此外，本研究結果還顯示，mMRC評分、CAT評分預測COPD肺動脈高壓的最佳截斷值分別為3.00分、21.00分，提示mMRC評分＞3.00分或CAT評分＞21.00分時應警惕COPD患者肺動脈高壓的發生，以指導臨床制定進一步診治干預措施。

綜上所述，mMRC評分、CAT評分與COPD患者肺功能分級呈正相關，與肺功能指標呈負相關，且對肺動脈高壓具有一定預測價值；與mMRC評分相比，CAT評分可更準確地反映COPD患者肺功能，且對肺動脈高壓的預測價值較高，更適用于患者整體病情評估；但本研究為單中心研究且樣本量較小、缺乏長期隨訪數據，亦未能分析治療前后CAT評分、mMRC評分變化，有待今后擴大樣本量、延長隨訪時間以進一步分析CAT評分、mMRC評分與COPD患者預后等的關系。

作者貢獻：田建霞進行試驗設計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；陳曉香進行試驗實施、評估、資料收集；王繼蘋進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。