重癥急性胰腺炎患者并發急性呼吸窘迫綜合征的影響因素研究

胡振奎，張建國，張德厚

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）屬于急性胰腺炎的特殊類型，是一種發病急、病情兇險、病情變化快且預后較差的急腹癥，若未及時治療則病死率高達22.7%。急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是SAP的嚴重并發癥之一，主要臨床表現為呼吸急促、頑固性低氧血癥，病情持續加重，其中56%～77%患者死于多器官功能衰竭［1-2］。目前，臨床治療ARDS的主要措施為機械通氣、高濃度面罩吸氧等，雖在一定程度上提高ARDS存活率，但治療效果仍不盡人意［3］。因此，明確SAP并發ARDS的危險因素并早期干預對ARDS防治極其重要。本研究旨在探討SAP患者并發ARDS的影響因素，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月—2018年4月江蘇大學附屬醫院收治的SAP患者92例，均符合《重癥急性胰腺炎診治原則草案》［4］中SAP的診斷標準，并排除嚴重心腦血管疾病、惡性腫瘤、慢性肺疾病、免疫系統疾病、精神異常者。本研究通過江蘇大學附屬醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法 回顧性分析所有患者的臨床資料，記錄ARDS發生情況及嚴重程度，比較有無ARDS患者性別、年齡及入院時呼吸頻率、中性粒細胞計數（PMN）、白細胞計數（WBC）、C反應蛋白（CRP）、血淀粉酶、尿淀粉酶、降鈣素原（PCT）、血肌酐（Scr）、空腹血糖、動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分、Ranson評分、感染情況。

1.3 ARDS診斷標準 參照“柏林標準”診斷ARDS［5］：（1）已知發病誘因下7 d內有急性或進展性呼吸困難；（2）胸部影像學檢查：雙肺透亮度減低，無法以胸腔積液、肺葉不張或結節完全解釋；（3）肺水腫原因：無法用心力衰竭或液體超負荷完全解釋的呼吸衰竭。根據氧合指數評定ARDS嚴重程度，其中氧合指數為201～300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）為輕度，氧合指數為101～200 mm Hg為中度，氧合指數≤100 mm Hg為重度。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理，計數資料分析采用χ2檢驗；SAP患者并發ARDS的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ARDS發生情況 92例SAP患者并發ARDS者41例（占44.6%），其中輕度17例、中度15例、重度9例。

2.2 有無ARDS患者臨床資料比較 有無ARDS患者性別、WBC、血淀粉酶、尿淀粉酶、PaO2、PaCO2、氧合指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；有無ARDS患者年齡、呼吸頻率、PMN、CRP、PCT、Scr、空腹血糖、APACHEⅡ評分、Ranson評分及合并感染情況比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 多因素Logistic回歸分析 將ARDS作為因變量，將表1中有統計學差異的指標作為自變量（變量賦值見表2）進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡 ＞50歲、呼吸頻率 ＞30次 /min、PMN＞14×109/L、CRP＞150 mg/L、空腹血糖 ＞12 mmol/L、APACHE Ⅱ評分＞11分、Ranson評分＞5分、合并感染是SAP患者并發ARDS的危險因素（P＜0.05，見表3）。

3 討論

ARDS是指機體受到肺內、肺外致病因素影響而出現肺毛細血管彌漫性損傷，繼而導致肺水腫、急性進行性呼吸衰竭。ARDS肺部影像學表現以滲出性病變為主，患者最早會出現明顯呼吸困難癥狀，表現為呼吸頻率、幅度異常，病情進展迅速，72 h內可進展為呼吸衰竭甚至多臟器功能衰竭［6］。既往研究表明，ARDS是SAP的早期嚴重并發癥之一，可增加SAP患者病死率［1］。因此，明確SAP患者并發ARDS的危險因素并早期干預對ARDS防治極其重要。

目前，SAP患者并發ARDS的機制主要包括以下3個方面：（1）SAP發病后釋放大量炎性遞質可直接損傷毛細血管內皮細胞，導致血管通透性增加，進而影響肺組織灌注。（2）SAP產生的胰酶大量進入血液循環而引起血管功能紊亂，體液積存于第三間隙而導致有效循環血容量降低，組織灌注不足；同時，大量胰酶還可激活凝血、補體等多個系統，促進組胺、5-羥色胺等生物活性物質生成，從而使肺血管收縮［7-8］。（3）腸源性內毒素可激活巨噬細胞、單核吞噬細胞，使白細胞與氧自由基大量釋放，導致微血栓形成及肺損傷［9］。

葛慶崗等［10］研究表明，酗酒、膿毒癥、肺炎、心率＞100次/min、APACHEⅡ評分等對ARDS發生具有一定預測作用。喬良等［11］研究表明，年齡、APACHEⅡ評分、Ranson評分、血糖、感染是急性膿毒癥患者合并ARDS的影響因素。本研究結果顯示，年齡＞50歲、呼吸頻率＞30次/min、PMN＞14×109/L、CRP＞150 mg/L、空腹血糖 ＞12 mmol/L、APACHE Ⅱ評分＞11分、Ranson評分＞5分、合并感染是SAP患者并發ARDS的危險因素，應引起臨床重視，分析其發生的原因可能如下：（1）隨著年齡增長，患者組織器官儲備代償能力、肺順應性下降，易發生彌散功能障礙；此外，老年人支氣管黏膜纖毛運動功能減弱，氣道分泌物無法有效排出，導致呼吸道堵塞而引發肺部感染［12］。（2）XU等［13］研究表明，PMN大量活化所引起的復雜炎性反應在SAP誘發ARDS過程中發揮著重要作用。葉永山等［14］研究表明，SAP患者并發ARDS風險隨PMN增加而成倍增加。（3）CRP是一種由肝臟合成的急性時相蛋白，可反映機體組織損傷程度。研究表明，機體發生感染后CRP在2 h內開始升高，并在48 h內達到峰值，而有效控制感染后CRP水平迅速降低，因此CRP可在一定程度上預測ARDS的發生［15］。（4）SAP患者多伴有胰腺內分泌功能紊亂，易發生血糖異常，而患者長期處于高血糖狀態可使血液黏稠度增加、組織器官氧供不足，進而促進ARDS發生［16］。（5）APACHEⅡ、Ranson評分系統均為評價SAP患者病情嚴重程度及預后的重要工具，二者評分越高提示患者病情越嚴重、預后越差，ARDS發生風險亦越高。（6）SAP患者繼發感染時炎性細胞聚集于損傷感染部位并活化，炎性遞質大量生成并進入血液循環，刺激炎性遞質呈“瀑布樣”連鎖反應，引發全身炎癥反應綜合征［17］，因全身炎癥反應綜合征最先累及肺臟，故可在短時間內發生呼吸功能障礙。

表1 有無ARDS患者臨床資料比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of clinical information in SAP patients complicated with ARDS or not

（續表1）

表2 變量賦值Table 2 Variable assignment

表3 SAP患者并發ARDS影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of ARDS in SAP patient

綜上所述，SAP患者ARDS發生率較高，年齡＞50歲、呼吸頻率 ＞30次 /min、PMN＞14×109/L、CRP＞150 mg/L、空腹血糖＞12 mmol/L、APACHEⅡ評分＞11分、Ranson評分＞5分、合并感染是SAP患者并發ARDS的危險因素，針對出現上述情況的SAP患者應積極采取有針對性的防治措施，以減少ARDS的發生；但本研究為單中心、回顧性研究，可能存在一定選擇偏倚及信息偏倚，結論仍有待大樣本量、前瞻性研究進一步證實。

作者貢獻：胡振奎進行文章的構思與設計，研究的實施與可行性分析，負責撰寫論文；胡振奎、張建國進行數據收集、整理、分析；張德厚負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。