肺復張聯合有創-無創序貫性機械通氣在急性呼吸窘迫綜合征患者中的應用效果

李加龍，周曙俊，陳伯旺

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是一種以急性、進行性呼吸困難伴頑固低氧血癥為主要特征的臨床綜合征，主要由心源性以外的各種肺內、肺外因素引起，可嚴重威脅患者生命安全。既往研究表明，常規氧療治療ARDS的效果甚微［1］。目前，臨床上主要采取機械通氣治療早期ARDS，但清醒患者常難以接受傳統機械通氣，且建立人工氣道及機械通氣時間延長均可增加呼吸機相關性肺炎（VAP）發生風險［2］。肺復張是一種經過策劃、誘導產生短暫地增加跨肺壓的過程，旨在重新開放無通氣或通氣不足肺泡，從而改善患者氧合與呼吸系統順應性［3］。本研究旨在分析肺復張聯合有創-無創序貫性機械通氣在ARDS患者治療中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡18～80歲；（2）氧合指數 ＜200 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。排除標準：（1）合并惡性心律失常、心肌缺血、血流動力學嚴重紊亂者；（2）慢性肺源性心肌病所致嚴重低氧血癥者；（3）合并惡性腫瘤者；（4）存在機械通氣治療禁忌證者。

1.2 一般資料 選取2016—2017年安徽中醫藥大學附屬滁州中西醫結合醫院、蘇州大學附屬第三醫院和濟寧市第一人民醫院收治的ARDS患者78例，均符合《實用重癥醫學》［4］中ARDS的診斷標準。按照治療方法將所有患者分為對照組36例和觀察組42例，兩組患者性別、年齡、基礎疾病及急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經安徽中醫藥大學附屬滁州中西醫結合醫院、蘇州大學附屬第三醫院和濟寧市第一人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 對照組患者給予對癥支持治療及有創-無創序貫性機械通氣治療。對癥支持治療主要包括抗感染、維持體液平衡等。有創-無創序貫性機械通氣治療方案：氣管插管，使用NPB840呼吸機進行小潮氣量控制通氣，潮氣量4～6 ml/kg，呼吸頻率（RR）15～20次/min，呼吸比1:2，氣道平臺壓（Pplat）＜28 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）；待患者意識清晰、呼吸和循環指標相對平穩、床旁胸片提示肺部急性滲出液部分吸收及氧合指數為150～250 mm Hg、呼氣末正壓通氣（PEEP）為 8 cm H2O、支持壓力在 12～14 cm H2O 時，需拔除氣管插管行無創機械通氣；無創機械通氣治療期間，1次/6 h進行震肺排痰，鼓勵患者自主咳嗽、咳痰，并根據患者病情逐漸縮短無創機械通氣時間及壓力直至脫機。但需要注意，如果患者氧合指數＜100 mm Hg、RR＞35次/min、發生嚴重血流動力學紊亂或伴有惡性心律失常、多器官功能衰竭時，需立即停止無創機械通氣并行有創機械通氣治療。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.3.2 觀察組 觀察組患者在對照組基礎上于有創機械通氣治療期間行肺復張，1次/6 h，具體如下：根據壓力-容積曲線設置通氣低位拐點及高位拐點，并維持平均氣道壓≤35 cm H2O；肺復張治療過程中采用PEEP遞增法，每5 min增加2～3 cm H2O，直至 25 cm H2O 時維持 1～2 min；隨后逐漸降低PEEP，每 5 min 降低 2～3 cm H2O，直至較壓力 - 容積曲線低位拐點高2 cm H2O；當吸入氧濃度（FiO2）為0.6，氧合指數＞200 mm Hg時停止肺復張，調整呼吸機參數同肺復張前并繼續進行有創機械通氣治療。

1.4 觀察指標 （1）記錄兩組患者有創機械通氣時間、總機械通氣時間及ICU入住時間。（2）采集兩組患者治療前及治療24 h后橈動脈血，采用羅氏Cobas B 121血氣分析儀檢測動脈血氣分析指標，主要包括動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、動脈血氧分壓（PaO2）及FiO2，并計算氧合指數（PaO2/FiO2）。（3）記錄兩組患者治療前及治療24 h后RR及呼吸力學指標〔包括氣道峰壓（PIP）、肺靜態順應性（Cstat）及Pplat〕。（4）記錄兩組患者治療期間并發癥發生率及治療后28 d病死率，并發癥主要包括VAP、氣胸。

1.5 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理，計量資料以（x ±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 有創機械通氣時間、總機械通氣時間及ICU入住時間觀察組患者有創機械通氣時間、總機械通氣時間及ICU入住時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 動脈血氣分析指標 兩組患者治療前及治療24 h后PaCO2、氧合指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表3）。

2.3 RR及呼吸力學指標 兩組患者治療前RR、PIP、Cstat、Pplat及治療24 h后RR、Pplat比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者治療24 h后PIP低于對照組，Cstat高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

2.4 并發癥發生率及治療后28 d病死率 觀察組患者治療期間VAP發生率及治療后28 d病死率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者治療期間氣胸發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表5）。

表2 兩組患者有創機械通氣時間、總機械通氣時間及ICU入住時間比較（x± s，d）Table 2 Comparison of duration of invasive mechanical ventilation，total mechanical ventilation and ICU stays between the two groups

表3 兩組患者治療前后動脈血氣分析指標比較（，mm Hg）Table 3 Comparison of arterial blood-gas analysis index between the two groups before and after treatment

表3 兩組患者治療前后動脈血氣分析指標比較（，mm Hg）Table 3 Comparison of arterial blood-gas analysis index between the two groups before and after treatment

注：PaCO2=動脈血二氧化碳分壓

組別 例數 PaCO2 氧合指數治療前 治療24 h后 治療前 治療24 h后對照組 36 36.4±3.6 36.3±3.3 191.3±6.2 239.8±9.1觀察組 42 36.5±3.7 36.2±3.5 189.6±8.3 242.1±9.0 t值 0.121 0.130 1.014 1.126 P值 0.904 0.897 0.314 0.264

表5 兩組患者治療期間并發癥發生率及治療后28 d病死率比較〔n（%）〕Table 5 Comparison of incidence of complications during treatment and fatality rate 28 days after treatment between the two groups

表4 兩組患者治療前后RR及呼吸力學指標比較（）Table 4 Comparison of RR and indicators of respiratory mechanics between the two groups before and after treatment

注：RR=呼吸頻率，PIP=氣道峰壓，Cstat=肺靜態順應性，Pplat=氣道平臺壓

組別 例數 RR（次/min） PIP（cm H2O） Cstat（ml/cm H2O） Pplat（cm H2O）治療前 治療24 h后 治療前 治療24 h后 治療前 治療24 h后 治療前 治療24 h后對照組 36 25.5±4.1 23.1±3.8 28.9±6.1 24.8±5.6 26.7±5.1 29.2±5.7 26.8±6.4 23.0±4.3觀察組 42 25.4±4.2 22.2±4.0 28.2±5.6 21.5±4.7 25.8±4.9 35.4±6.8 25.7±5.6 21.1±5.7 t值 0.158 1.014 0.226 2.830 0.794 4.321 0.801 1.675 P值 0.875 0.314 0.822 0.006 0.430 ＜0.001 0.426 0.098

3 討論

ARDS是臨床較嚴重的呼吸系統疾病之一，其并發癥較多且病死率較高。既往研究表明，有創-無創序貫性機械通氣可充分發揮有創、無創機械通氣的優勢，減少并發癥發生，改善患者預后，但長時間機械通氣治療可增加患者呼吸機相關肺損傷發生風險及呼吸機依賴性，進而使患者病情反復發作、機械通氣時間延長、病死率增加［5-6］。因此，優化及改進ARDS治療方案對改善患者預后具有重要意義。肺復張是一種經過策劃、誘導產生短暫地增加跨肺壓的過程，適用于治療小潮氣量、高濃度吸氧、反復吸痰所致進行性吸收性肺不張及多區域肺不張、充氣肺容量減少的早期ARDS患者［7-9］。

本研究采用肺復張聯合有創-無創序貫性機械通氣治療ARDS，結果顯示，觀察組患者有創機械通氣時間、總機械通氣時間及ICU入住時間均短于對照組，治療期間VAP發生率、治療后28 d病死率低于對照組，提示肺復張聯合有創-無創序貫性機械通氣能有效縮短ARDS患者機械通氣時間、ICU入住時間，降低VAP發生率及短期病死率，分析其原因可能與重力依賴區肺泡復張有關。本研究結果還顯示，兩組患者治療前及治療24 h后PaCO2、氧合指數間無差異，提示肺復張聯合有創-無創序貫性機械通氣對ARDS患者動脈血氣分析指標無改善作用，分析原因可能與本研究樣本量較小、觀察時間較短有關。

呼吸力學指標可反映肺功能，其中PIP、Cstat、Pplat是常見呼吸力學指標，Cstat是反映肺組織彈性的重要指標［10-11］。本研究結果顯示，觀察組患者治療24 h后PIP低于對照組，Cstat高于對照組，提示肺復張聯合有創-無創序貫性機械通氣能有效改善ARDS患者呼吸力學指標，分析其原因可能為肺復張可在吸氣末維持相對較高的氣道壓，從而使順應性不同的肺泡處于平衡狀態，利于更多萎陷肺泡重新開放，進而改善氣體分布及通氣/血流比例［12］。

綜上所述，肺復張聯合有創-無創序貫性機械通氣能有效縮短ARDS患者機械通氣時間、ICU入住時間，改善患者呼吸力學指標，降低VAP發生率及短期病死率，在ARDS患者治療中具有一定應用價值。