醫療服務價格動態調整機制研究

陳萬春 徐顯鳳 劉清芝 侯仲茹 李想 王文君

摘 要：當前，醫療服務價格受體制機制影響，價格嚴重背離成本與價值，導致醫療服務市場價值取向混亂，各方利益不能均衡調整。通過課題研究，借鑒國內外經驗，確定科學合理的定價原則與方法，確定符合行業特點與醫學專業實際、靈活機動，各部門均能接受的醫療服務價格動態調整機制與配套政策建議。

關鍵詞：醫療服務;價格;動態調整;機制

中圖分類號：R-01 文獻標識碼：A 文章編號：1009 — 2234（2018）09 — 0104 — 04

一、醫療服務價格動態調整的涵義與政策

（一）醫療服務價格動態調整機制。就是探索建立與醫療服務成本、財政補助政策、價格指數、醫療服務需求量、患者支付能力等醫療服務價格影響因素變動相適應的醫療服務價格動態調整制度與辦法。價格變動的影響因素既有技術、風險、成本等內環境影響因素，也有財政補助政策、地區物價指數、患者支付能力、服務需求量等外環境影響因素。同時還要考慮醫保、醫藥、醫療服務的聯動機制。機制的建立既要考慮調價的技術問題，更要考慮調價的體制問題。目前是在不增加患者和社會負擔的情況下進行的結構性調整。

（二）相關政策依據。2012年國家下發了《全國醫療服務價格項目規范》，考慮了使用“基于資源消耗的相對值”的方式表述“醫療服務價格項目”中的醫務人員“技術勞務和風險造成的資源消耗”，并以此作為醫療服務價格項目的價格因素之一?！栋l改價格〔2016〕1431號關于印發推進醫療服務價格改革意見的通知》指導思想。提出“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”。積極穩妥，合理調整，三醫相關政策銜接聯動，逐步建立分類管理、動態調整、多方參與的價格形成機制，逐步縮小政府定價范圍。到2020年，逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制，基本理順醫療服務比價關系。積極探索建立通過制定醫保支付標準引導價格合理形成的機制。

二、國內外醫療服務價格定價辦法及調整機制

（一）國外研究進展。美國按診斷相關分類預付制或按病種預付制，病種的輕重程度及有無并發癥等。支付標準以全國醫院對該類疾病治療的平均成本為依據。它總括了入院管理費用、檢查費用和給藥費用。日本全國統一價，兩年調整一次，醫療服務總量不變，確定醫療費用總體調整幅度，日本的醫療總費用中有四分之一來自政府撥款。英國的RPI-X模型，（RPI代表通貨彭脹率，X為監管者規定的一段時間內生產效率增長百分比。）美國采取的最高限價模型與英國略有不同，公式為Pi+1=P1×（1+RPI-X），（P為公共事業價格指數，其余與上同）〔1〕

（二）國內研究進展。1、醫療服務價格定價的成本因素有了較大調整，更加趨于科學合理。市場機制的作用明顯，更需要價格杠桿的調整。價格項目的“技術難度”和”風險程度”是醫療服務價格項目定價的重要因素，他們與“項目消耗的人力與時間”、“項目操作所需的物質消耗”以及“醫療機構的管理成本”共同構成了價格項目定價的基本要素〔2〕。在“定價的技術難度和風險程度賦值的過程及步驟”方面。專業內賦值。采用專家打分方法對48個臨床專業的價格項目技術難度和風險程度分別賦值;系統范圍劃分。根據各專業特點，分設外科系統、內科系統和醫技系統3個系統。進行系統內若干專業技術難度及風險程度的賦值平衡，在本系統內完成1-100分的賦值平衡工作〔3〕。現行醫療服務價格成本補償失衡的原因與對策。一是“以藥養醫”政策是成本補償結構失衡的制度原因;二是現有醫院成本核算體系導致醫療服務收費定價基礎缺失;三是特殊醫用材料價格管理辦法未能有效管控無耗成本;建立合理的政府衛生財政投入機制;妥善處理醫療服務價格經濟補償與杠桿調控職能之間的關系。積極探索醫院項目成本和病種成本核算新途徑〔4〕。建立跟蹤社會平均成本水平、GDP增長速度、物價上漲水平和人均可支配收入增長水平等因素變動的醫療服務價格動態調整機制〔5〕。定價模型的確定：基于對各變量及其作用的分析，本研究病種定價的思路是，以病種社會平均成本為基礎，用技術難度和風險程度作橫向調整，用消費物價指數作縱向調整。定價模型過程如下，將病種社會平均成本拆分為人力成本和輔助成本，Ci=Hi+Si（i為需定價的病種代碼，C為病種社會平均總成本，H為病種人力成本，S為病種輔助成本。〔6〕

三、我國現行醫療服務價格體制存在的問題

（一）醫療服務定價原則與辦法缺乏頂層設計。中國地域遼闊，經濟發展水平差距大，財政補助政策差異更大，各地區醫療服務價格定價辦法有多種，國家衛生、發改、財政等部門雖然出臺了《醫療服務價格規范》，但沒有統一的定價原則，定價辦法。沒有調價的程序、調價的依據、調價的范圍、調價的幅度、調價的方法規制。從專家發表的研究資料中披露了多種定價方法，已經為政府主管部門制定價格定價原則和辦法提供了思路。

（二）醫療服務價格定價權限各省高度集中。定價權高度集中，全國各省的醫療服務定價權都在省一級，各省所屬地市的經濟發展水平不同、財政級次及補助比例不同、設備的檔次不同，使用頻次不同，各地群眾的支付能力不同、醫保的支付標準不同，用統一標準定價，各地的適應差異較大。醫療服務價格扭曲導致了醫療服務行為的偏移，醫療服務市場的價值取向出現問題，導致醫療市場混亂。所以，適應新的衛生體制改革需要，價格必須及時調整，才能保證醫療服務成本的補償機制健全，醫療服務行為的偏移得到糾正;

（三）醫療服務價格調整依據缺乏與時俱進。醫療服務價格調整的依據是成本因素。用醫療服務成本的構成狀況和相關人員、材料、設備等的物價指數，對醫療服務的成本進行預測，并結合醫療服務項目當量點及醫院提供的技術效率對醫院服務項目成本進行預測，為醫療服務項目價格調整提供依據〔7〕。醫療服務項目收費標準的調整滯后于實際成本的變化，部分項目收費標準過低，不能體現實際消耗。當前，由于定價依據的成本構成不真實，導致醫療服務價格的扭曲，特別是醫療服務成本中的勞務技術成本、風險成本、管理成本不能得到真實的體現，導致醫療服務價格扭曲。由于醫療服務價格的制定原則、辦法、審批權限等問題，醫療服務價格幾年調整一次，但成本變化很快，有升有降價，導致價格嚴重背離成本;

（四）醫療服務價格調整政策與聯動機制存在問題。1.政策上問題：醫療服務是公益性行為，醫療服務價格是一定福利的公益性價格。過去，醫療服務以公立醫院為主，定價主要參考較大公立醫療服務機構成本因素，與醫療機構級別和服務專家層次掛鉤項目較少。制定價格時雖然以醫療服務成本變動為主，但受公益性，地區物價總水平，患者的支付能力影響，成本只是個參考。醫療服務價格沒有與醫療服務項目成本、財政補助比例、藥品差價影響比例之間確定模型與精準測算。價格更沒有考慮醫務人員技術含量、項目風險、醫院管理水平等因素。2.聯動上問題：醫療服務價格調整缺乏聯動機制。衛生部門是實施技術管理的部門，應該專心研究提供技術服務。而現實是卻要研究價格調整，而價格管理部門物價部門、項目經濟補償平衡部門財政部門、費用的支付醫保部門都對價格的調整采取回避的態度。導致醫療服務價格調整十分困難。

四、醫療服務價格動態調整路徑與辦法

（一）強化部門協調，發揮聯動機制。醫療服務價格的調整首先要建立部門間協調機制和第三方參與機制。由定價權力所屬區域的價格、衛生、醫保、財政主管部門，按照省級統一的項目及價格政策規定，結合當地財政補助情況制定實施方案，報同級政府批準后執行，并抄送省價格、衛生、醫保、財政主管部門。明確分工，密切配合。物價部門牽頭測算，衛生、財政、醫保部門配合;衛生部門制定規范醫療機構診療行為和控費措施，優化收支結構;醫保部門及時調整醫保支付政策，發揮基金對醫療服務行為調控、引導與監督作用;財政部門落實政府對公立醫療機構各項投入政策，發揮財政對醫療服務成本補償與服務價格的杠桿作用;價格部門要會同相關部門加大監督檢查力度，從嚴查處違法行為。調價整個環節在測算成本、價格監督執行過程都應聘請第三方機構參與，以保證公平公正和增強社會信譽度。

（二）把握調價時機，確定調價依據。調價的依據。（1）醫療服務成本變動達到10%以上時啟動調價程序;（2）從上次定價截止目前，CPI累計上升8-10%時應該啟動調價程序;（3）財政補助方式、標準發生變化時應該調整;（4）技術難度和風險系數增加時應該調價;（5）國家政策影響醫療機構收入或支出結構發生變化時應該調整。如醫藥分開核算，取消藥品及衛生材料加成時。（6）醫療服務價格調整受群眾支付能力、醫保支付能力、社會價格水平控制等方面影響。應選擇適當的時機與方式進行。選擇恰當的執行時間。

（三）遵循統一規制，確定調價范圍。1.遵循規制原則。醫療服務項目技術規范，項目名稱和服務內容與國家規定相統一。避免同一項目各地名稱不統一，技術標準、項目服務內容不一致，一個項目以多種名稱定價或技術內容交叉導致項目混亂。2.確定調價范圍?？偭靠刂?、結構調整?？偭靠刂浦饕菑尼t療服務項目整體把握好，費用總額，費用結構。結構調整就是該增的增、該減的減，該升的升、該降得降，升降幅度受總額控制。調價范圍主要是三個方面。一是新增的醫療項目。及時調整新增醫療服務項目，特別是創新與使用適宜技術相結合項目;二是需要調高收費標準的項目。體現醫務人員技術勞務價值的診查費、護理費、手術費、治療費、床位費、中醫及民族醫診療費、有創活檢及探查費;高風險的醫療服務項目。如高精尖和復雜的技術項目，精神病人、傳染病人高風險的診療和護理項目。政策引導和保護的項目，如兒科診療服務，中醫服務，康復服務等。三是需要調低收費標準的項目。取消藥品或衛生材料的加成，降低檢驗和大型設備檢查治療價格，科技含量降低或成本消耗明顯減少的項目。

（四）成本的確定與定價方法的選擇。1.適應醫療服務成本變化過程。體現醫療服務成本由傳統向現代轉變：由傳統的人力、物力和管理成本向現代的人力、物力、管理、技術和風險成本組合轉變。醫療服務項目的“技術難度”和”風險程度”成為項目定價的基本因素，扭轉醫療服務價格與實際價值的扭曲，以利于形成新的補償機制和分配機制，充分調動醫務人員積極性，促進公立醫院回歸公益性。醫療服務病種費用中體現技術復雜程度、風險系數及相應人員經費所占的比值要逐步調整到4成至5成，藥品、衛生材料、固定資產折舊、低值易耗品、水、電等物質資源消耗占比及實際控制要降到6成至5成，長遠來看還要降到5成以下。理順醫療服務價格中成本的比值，降低物資消耗占比，提高技術含量占比。在現實執行中，努力降低物化消耗，逐步形成降低衛生服務成本，提高醫護人員待遇，形成良性循環局面。2.選擇適宜的定價方法。醫療服務的定價歷來都是以項目為基礎，首先對服務項目進行定價，隨著信息化程度和成本歸集技術手段的提高，以及醫保結算支付方式的改變，逐漸過渡到病種和病例組合定價。關于醫療服務項目成本的測算方法，文獻研究的很多，其中提到采用成本定價、價值定價和參考定價三種方法。公立醫療衛生機構應以成本定價為主。運用當量法計算醫療服務項目成本有三種：綜合成本當量系數法、分項成本當量系數法、作業成本法基礎上的當量成本法。不同的方法應用于不同的類型科室，使本方法體系更加科學合理，計算結果更加準確。以衛生部規定的醫療服務項目當量點為依據，根據當地實際情況做適當調整。醫療服務的項目成本由三方面決定：直接成本科室的成本，由其產出的醫療服務項目及服務例數，醫療服務的當量點。根據醫院信息統計計算項目當量點數，再用醫院總成本與總當量點數得到每家醫院1個當量點的價值，通過服務量加權平均得到全市平均當量點的價值，不同級別醫院當量點的價值，結合技術效率分析，考慮到效率的損失，來確定一定當量的價值，作為計算醫療服務項目定價的當量點價值，以此計算醫療服務項目定價成本。可探索測算醫療服務項目標化價值（總點數）、工作點數、成本點數數據庫，明確各項目價值構成。通過轉換系數將醫保和醫療服務價格點數進行掛鉤，實現總額控制目標〔8〕 “取消藥品加成后的醫療服務項目定價模型的重建”。根據醫療服務項目定價模型（1）擴展為（2）

P=（1+b）×〔P1+P2+P3+P4〕.....（1）

P=a（1+b）（1+c）（1+n）（1-d/（1-d））×〔EijFijP1+P2+P3+P4+P5〕..（2）

P代表醫療服務項目價格，P1代表單位醫療服務項目的標準人力成本，P2代表單位醫療服務項目消耗的標準不可直接收費直接材料成本，P3代表單位醫療服務項目標準工時標準工作量下的固定資產折舊及維修費，P4代表單位醫療服務項目分攤的無形資產攤銷，P5代表單位醫療服務項目分攤的醫療風險基金，a代表醫院分級系數，b管理費用率，c運行費用率，d代表財政補助收入占醫療收入比例，Eij代表醫療服務項目技術難度系數，i代表醫療服務項目類別，J代表第J個系統的醫療服務項目，Fij代表醫療服務項目技術難度系數，n代表醫院合理的發展基金率?！?〕

（五）確定調價幅度。當醫療服務項目或病種或病例組合的成本確定后，價格調整幅度也是很重要的一環，首先是考慮成本與價格的比值;成本結構的比值;是根據成本測算結果完全調整到位，還是要考慮優化醫療結構，收費調整對地區物價水平的拉動程度，醫保的支付能力，患者等各方的承受能力等因素綜合加以平衡，適當控制，逐步到位。調增控制額=可調額度-調減額度=新增成本-財政補貼-調減額度。當測算成本與政策決策調整幅度一致時，正常調整，測算成本大于調整幅度時，按比例減少或對部分技術、風險、專業方向上項目進行傾斜。同時，考慮分級診療要求，對不同級別醫院間的比價關系確定不同的調整標準。醫療服務項目價格之間的比價關系。不同級別醫院間同一項醫療技術水平是有很大差距的，越高級的技術和復雜的項目技術差別越大。雖然醫務人員的專業技術職務相同，但專業人員的基本素質、進修學習經驗、團隊協作能力、處理疑難雜癥例數、醫療環境、設施都有很大差距，也就預示著成本有很大差距。在不同級別醫院間實行差別價格水平的項目包括診查費、床位費、治療費、中醫診療費、護理費、手術費、檢驗費、物理診斷費等與技術和設施檔次和管理協作相關的費用。

五、現行醫療服務價格動態調整改革政策建議

如何把這樣一項政策性強，涉及到社會多方利益廣泛的工作做好。解決醫療服務價格長期偏離醫療服務成本變，服務價格內容與服務成本結構不符，影響服務成本補償和醫務人員分配利益及價值取向的問題。醫療服務價格既不能簡單地理解為純公益性，也不能單純理解為經營性，而是堅持具有一定福利的公益性的事業這一前提。做好與財政補助，醫保支付，患者需求，醫療服務提供，物價水平，支付能力，三醫聯動等相關部門溝通與政策因素協調。

（一）建立醫療服務價格動態調整聯動機制。由國家衛健委、財政部、醫療保障局制定全國規范和統一政策，做好頂層設計。省衛健委、財政廳、醫保局制定省級醫療服務價格動態調整機制辦法，由各地市組織落實。根據前述的調價依據、原則和辦法，地市衛健委牽頭組織，提出申請和規劃，協調醫保和財政部門制定調價方案。醫保局按方案組織測算，可委托第三方做技術支撐和承擔具體事務。財政部門在平衡中擺中和兜底，根據成本上漲、價格調整幅度，確定財政補助標準。圍繞公立醫院綜合改革，統籌考慮取消藥品加成及當地政府補償政策，按照總量控制、結構調整的原則，同步調整醫療服務價格，通過規范診療行為，降低藥品、耗材等費用騰出空間，逐步建立以成本和收入結構變化為基礎的價格動態調整機制，基本理順醫療服務比價關系。

（二）建立醫療服務價格分級管理權限與責任機制。根據各地經濟發展水平、財政級次與補償比例、提高定價效率等因素，按照價格法的規定，省政府應該授權設區市和有條件的縣（市）對醫療服務價格進行調整，并做好協調指導和監督管理工作。對公立醫院在保證基本醫療服務需求的前提下，為滿足患者不同層次需求，放開公立醫院提供的特需醫療服務和市場競爭比較充分、個性化需求較強的醫療服務項目價格實行市場調節價，由公立醫療機構自主定價，報衛生、醫保、財政部門備案。

（三）建立適合醫療服務行業特點定價機制。在成本范圍上，既要考慮物化成本，又要考慮技術成本，同時還要考慮對風險的補償。實行分級定價，根據醫療機構等級、醫師級別和市場需求等因素，對醫療服務制定不同價格，拉開價格差距，引導患者合理就醫。推進醫療服務定價方式改革。擴大按病種、按服務單元收費范圍，逐步減少按項目收費的數量。結合公立醫院平均運行成本和服務項目提價后的收入情況，確定不同級別和不同類型醫院通過同級財政差別化補償政策進行平衡，重點向精神衛生、傳染類、兒科等專科類公立醫院傾斜，適當向中醫類公立醫院傾斜。同時要建立與居民消費價格指數掛鉤的增長機制

（四）建立管委會與第三方協作機制。建議成立醫療服務價格管理委員會，由兩方面利益攸關方組成。即政府各部門代表，衛生、醫保、財政等對調價方案把關;各類醫療服務專業學科代表，對專業分類、技術難度、風險程度把提出建議。引入醫學會、衛生經濟學會、價格學會等第三方行業與專業研究機構，在專業技術分類、成本測算方法學方面提供專業技術與勞務服務促進醫療服務價格管理更加客觀、公正、規范、透明。在衛生部門、醫療機構經成本核算，項目、病種、病例組合價格模型測算基礎上，經第三方中介部門技術確認，衛生、醫保部門確定調價醫療項目范圍和調價幅度空間，衛生部門、財政部門、醫保部門建立協商談判機制，根據醫院目前項目成本與價格偏離程度、醫院的效率、價格指數、財政補助支持幅度、醫保資金承受能力確定最終調價幅度，實現動態調價。

〔參 考 文 獻〕

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〔4〕陸正洪.我國現行醫療服務價格成本補償結構研究〔J〕中國衛生經濟2014，（12）：63.

〔5〕英建青、鄭燕娜，醫療服務價格調整的成效分析與探討〔J〕.中國衛生經濟2007，（12）：66.

〔6〕王曉佳、謝金亮、羅婷婷等，基于成本的病種定價模型構建與實證檢驗〔J〕.中國衛生經濟2014，（07）：65.

〔7〕方鵬騫、韓仕龍、馮珊，醫藥服務價格體系調整：縣醫院改革的關鍵〔J〕.中國衛生經濟2013，（01）：68.

〔8〕金春林.形成科學的標化點值體系〔N〕.健康報、2018-04-02（05）.

〔9〕馮欣.取消藥品加成后的醫療服務項目定價模型實證研究〔J〕.中國衛生經濟2014，（03）：76.