經腔內陰道彩色多普勒超聲早期診斷剖宮產后切口妊娠的臨床分析

朱朝霞

（四川錦欣婦女兒童醫院超聲科，四川 成都 610000）

子宮下段剖宮產橫切處屬于子宮解剖學峽部，該位置十分特殊，子宮切口妊娠即胚胎在剖宮產術后子宮切口疤痕細微縫隙上著床，屬于少見的異位妊娠，是剖宮產遠期并發癥之一，由于子宮峽部缺乏豐富的肌層組織，收縮力不足，一旦發生出血后止血難度較大，有可能演變為子宮大出血，對產婦生命安全造成威脅[1,2]。近年來隨著二胎及剖宮產率逐年上升，子宮切口妊娠的發生率也呈現升高跡象。當妊娠位置處于子宮下段（子宮峽部）時若得不到早期診斷和治療，則會導致嚴重的臨床后果。為了探求一種具備早期診斷價值的診斷方法，本次研究選擇47例剖宮產后子宮切口妊娠的產婦為研究對象，回顧性分析了其臨床資料，并對比了經腹彩超和經腔內陰道彩超的早期診斷價值，希望能為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本院婦產科2016年1月～2018年4月首診的剖宮產后切口妊娠的47例產婦臨床資料進行回顧性分析，年齡22～41歲，中位年齡31.5歲，病發時距上次剖宮產時間為6個月～5年，平均（2.47±0.53）年。

納入和排除標準：①所有產婦均有1～2次的剖宮產史，且均存在停經現象，停經時間為37～109d，實驗室檢查發現血人絨毛膜促性腺激素（HCG）增高，尿妊娠試驗為陽性，有29例患者伴隨不規則陰道流血癥狀，另有6例患者出現腹痛。入院后均經手術或病理證實為子宮切口妊娠；②排除標準：排除存在明顯出血傾向、合并心肺功能障礙、基礎情況差、手術耐受性差的患者。所有患者及其家屬均與本院簽署知情同意書，符合醫學倫理要求。

1.2 方法

分別采取經腹超聲和經腔內陰道彩超對產婦進行診斷，儀器為三星麥迪遜H60及WS80A多普勒彩超診斷系統，經腹超聲：使用CS1-4及C2-6彩超探頭，頻率為3.5～5.0MHz，患者取仰臥位，在下腹部處涂抹耦合劑后將超聲探頭置于下腹部，保持膀胱適度充盈，對子宮內膜厚度、宮體大小、子宮形態、盆腔情況進行觀察，在恥骨聯合上方顯示子宮全貌圖像后采取斜切、縱切、橫切等多切面掃查，隨后仔細檢查剖宮產切口疤痕大小和形態，以及是否有團塊和妊娠囊形成，若出現妊娠囊即對妊娠囊形態、著床位置、大小、囊內回聲特點進行確定。

經腔內陰道彩超：使用EVN4-9及E3-12A彩超探頭，頻率為5.0～7.5MHz，取膀胱截石位，將耦合劑涂抹在腔內陰道探頭上后套入無菌避孕套，插入陰道后穹窿處，采取多方向、多角度縱橫掃查，以頻譜多普勒對血流參數進行測量，Vmax為13～35cm/s，RI為0.45～0.68，二維彩超對妊娠物著床位置、與剖宮產切口處的關系、宮腔和宮頸情況進行仔細觀察，并對剖宮產疤痕處的妊娠囊內部和周邊的血流進行分析。

1.3 觀察指標

對比兩種診斷方法的符合率、誤診率。子宮切口妊娠影像學判斷標準為：①子宮體內和宮頸管內均不存在妊娠囊；②妊娠囊在子宮峽部前壁著床；③膀胱與妊娠囊間的肌壁菲薄[3]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0對數據進行統計分析，計數資料以n（%）表示，x2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 診斷符合率、誤診率

經腔內陰道彩超診斷符合率高于經腹超聲，且誤診率低于經腹超聲，P＜0.05。見表1。

表1 兩種診斷方法符合率、誤診率比較[n（%）；n=47]

2.2 彩超圖像結果分析

①早早孕型。經腹和經陰道彩超均顯示宮腔內無孕囊，宮腔下段孕囊無回聲，與剖宮產手術切口疤痕處的界線模糊不清，宮頸形態癥狀，疤痕處基層厚度平均為（8.95±0.35）mm，孕囊較小，直徑≤10mm，且孕囊基底處存在明顯的點狀血流信號[4]。經腹彩超有4例誤診、經陰道彩超有1例誤診，這5例患者由于妊娠物與子宮前壁下段間可見少量血彩，且妊娠囊存在形態塌陷，均誤診為難免流產。

②單純孕囊型。經腹彩超有7例誤診為宮頸妊娠，可能與腸氣影響有關。病理表現為妊娠囊在子宮峽部前壁處著床，經腔內陰道彩超診斷發現子宮下段切口疤痕處存在完整的妊娠囊，其中有19例可見卵黃囊，18例可見原始心血管搏動和胚芽。妊娠囊周邊肌層呈均勻回聲，宮頸形態無改變且宮頸管內不存在妊娠物聲像，宮頸外口、內口均禁閉；多普勒頻譜顯示，子宮前壁下段切口處的肌層有環狀或條索狀的滋養血流，子宮下段前壁和孕囊間存在豐富的血流信號，且探及滋養血流頻譜，RI為0.39～0.50，呈低阻力型[5]。

③不均質團塊型。兩種方法均全部檢出不均質團塊型子宮切口妊娠。超聲表現為子宮下段內膜形態改變，不均勻回聲，且子宮峽部變大，疤痕處回聲紊亂，且存在不均質混合型包塊，包塊呈浸潤性生長，凸向子宮前壁，與膀胱間存在菲薄的子宮肌層，漿膜層連續，其他部分肌層均勻回聲，宮頸管內不存在妊娠物聲像[6]。非均質團塊病灶區內及其周邊均有豐富的血流信號，多普勒頻譜顯示RI為0.40～0.49，呈低阻滋養血流。

3 討 論

剖宮產后切口妊娠的病因目前尚不明確，臨床多認為子宮疤痕處的血管增生和肌層缺陷是形成子宮切口妊娠的病理學基礎[7]。很多學者研究認為，剖宮產術中的刮宮操作會對子宮內膜產生損傷，引起子宮內膜萎縮性病變或炎癥，導致子宮蛻膜血管生長缺陷，這也是子宮切口妊娠的主要原因之一；或因受精卵滋養層發育緩慢，導致受精卵著床延遲，在子宮下段著床[8]。由于子宮切口疤痕處的結締組織多，缺乏充足的肌纖維，因此在孕早期有妊娠絨毛置入，進行流產時容易出現惡性大出血，若早期未發現子宮切口妊娠，近足月時還會存在子宮破裂的風險，對患者生命安全造成威脅，因此探求一種能早期確診子宮切口妊娠的診斷方式對降低孕產婦死亡率意義重大。

本次研究結果顯示：經腔內陰道彩超診斷子宮切口妊娠的符合率高于經腹超聲，且誤診率低于經腹超聲，P＜0.05。原因分析為：①子宮切口妊娠的典型二維彩超聲像圖的獨特征象表現為以下三點。一是妊娠物和膀胱間肌層菲薄，二是宮頸形態正常，內外口禁閉，三是妊娠物著床于子宮下段峽部疤痕處。本次研究中患者多普勒頻譜顯示妊娠物和疤痕處肌層間存在豐富的低阻力型血流信號，因此結合患處臨床表現可明確診斷；②以往臨床多采取經腹彩超進行早期診斷，但容易受到患者腸氣、腹部脂肪層的影響，因此診斷準確率不高，容易出現誤診問題。與經腹彩超相比，經腔內陰道彩超探查時，探頭聲束距離子宮更近，且頻率更高，能獲得更為清晰的聲像圖，此外，采取彩色多普勒血流觀察和頻譜多普勒對血流參數進行測定和分析，有利于提高定性診斷的準確性；③雖然子宮切口妊娠具備特殊的聲像圖特征，但若對病癥認識不夠，則容易產生誤診問題，本次研究中發現與宮頸妊娠和難免流產容易存在誤診問題，臨床診斷時需注意鑒別：宮頸妊娠患者宮頸膨大如球狀，但子宮峽部血流信號并不豐富。難免流產或不全流產的患者子宮峽部可發現孕囊，但胎囊明顯變形，無胎心搏動，宮頸管和內口開放，周圍無血流信號或僅有星點狀血流信號，結合血HCG可明確鑒別。

綜上，在早期診斷剖宮產后切口妊娠時，采取經腔內陰道彩超定位準確，且具有定性診斷價值，根據詳細的超聲圖像，結合患者病史和臨床癥狀有利于早期確診，為臨床治療提供依據。