吞咽熒光透視檢查對加味地黃飲子治療卒中后吞咽障礙的療效評價

陳妙 趙娜 周榮 胡萬華 黃建平 余梅

[摘要] 目的 觀察加味地黃飲子聯合吞咽訓練治療卒中后吞咽障礙的安全性和有效性。 方法 2015年7月～2017年12月納入70例卒中后吞咽障礙患者并將其隨機分為對照組30例和中藥組40例。對照組予吞咽訓練，中藥組在此基礎上用加味地黃飲子，運用吞咽熒光透視檢查聯合吞咽功能分級量表對療效進行評價。 結果 中藥組臨床療效總有效率為85.0%，對照組為63.3%，中藥組總有效率明顯優于對照組（P<0.05）。治療后中藥組較對照組的吞咽功能分級量表評分以及VFSS評分在口腔期及總分上的差異均有統計學意義（P<0.05）。 結論 加味地黃飲子安全、有效，是治療腦卒中后吞咽障礙行之有效的特色療法;綜合治療方案更具優勢，對吞咽功能有明顯改善作用。

[關鍵詞] 吞咽熒光透視檢查;加味地黃飲子;腦卒中;吞咽障礙

[中圖分類號] R743.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）35-0032-05

[Abstract] Objective To observe the safety and efficacy of flavored rehmannia decoction combined with swallowing training in the treatment of dysphagia after stroke. Methods 70 patients with dysphagia after stroke treated from July 2015 to December 2017 were selected and randomly divided into the control group（30 cases） and the TCM group（40 cases）. The patients were all given swallowing training and those in the TCM group were additionally given flavored rehmannia decoction. The efficacy was evaluated by swallowing fluoroscopy and the swallowing function grading scale. Results The total effective rate of the TCM group was 85.0%， which was significantly higher than the 63.3% in the control group（P<0.05）. After treatment， the scores of the swallowing function grading scale and VFSS scores in the TCM group were significantly different from those in the control group， both in the oral phase and in the total scores（P<0.05）. Conclusion Flavored rehmannia decoction is safe and effective， and it is an effective treatment for dysphagia after stroke. The comprehensive treatment plan has more advantages and has obvious improvement on swallowing function.

[Key words] Swallowing fluoroscopy; Flavored rehmannia decoction; Stroke; Dysphagia

卒中后吞咽障礙（post-stroke dysphagia）是腦卒中患者的常見并發癥，與后者的致殘率及死亡率增高有較大的相關性，并可獨立影響死亡率。急性卒中患者入院時有30%～70%（因評估方法不同）存在吞咽障礙[1-4]，盡管這其中大部分患者能夠恢復吞咽功能，但仍有少數遺留吞咽障礙，影響遠期的生活質量。中藥治療吞咽障礙正處在不斷探索的階段。本課題運用加味地黃飲子配合吞咽功能訓練治療卒中后吞咽障礙70例，并通過吞咽熒光透視檢查（Videofluoroscopy Swallowing study，VFSS）聯合吞咽功能分級量表分別評定治療前后的吞咽功能及療效，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入對象均為2015年7月～2017年12月在浙江中醫藥大學附屬溫州市中醫院神經內科及景山康復中心住院的70例卒中患者，且經臨床篩查和吞咽熒光透視檢查（VFSS）明確診斷存在吞咽障礙。采用簡單隨機化方法分為中藥組40例及對照組30例。兩組患者的臨床資料比較（表1），差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準參照《各類腦血管疾病診斷要點》[5]制定的腦出血及腦梗死的診斷標準，并經頭顱MR或CT明確診斷。

中醫證候診斷標準參照《中醫病癥診斷療效標準》[6]中風病的診斷標準，以半身不遂、伴見口舌歪斜、舌強言謇、飲水嗆咳為主癥。

1.3 納入標準

符合上述診斷標準;有不同程度的吞咽困難主訴，且與腦卒中有相關性;不存在顯著誤吸危險因素;意識清楚，生命體征平穩，一般情況及病情允許到放射科進行檢查;能理解并執行醫師指令，并愿意配合治療;患者及家屬對本研究內容知情同意，并簽署接受VFSS檢查同意書。

1.4 排除標準

有重要臟器功能衰竭或病情危重的腦卒中患者;中重度認知功能障礙、精神癥狀不能配合治療、拒絕或無訓練動機和要求者;存在非卒中原因引起吞咽異常的患者，如咽喉部腫瘤、潰瘍等。

1.5治療方法

兩組均采取神經內科常規治療，給予營養神經、改善腦循環、抗血小板聚集及其他對癥支持治療。并接受吞咽功能訓練（包括吞咽器官的訓練和指導攝食訓練）和Vitalstim吞咽治療儀治療，每日治療1次，總時間為30 min/次，5次/周，共進行4周。中藥治療組在上述基礎上采用加味地黃飲子（辨證加減），處方：熟地黃15 g，巴戟天、肉蓯蓉、山茱萸、石斛各9 g，炮附子、肉桂、麥冬、五味子、白茯苓、遠志、石菖蒲各6 g，全蝎、蜈蚣各1 g。若辨證以陰虛、腎虛為主，臨床表現為吞咽困難，飲水嗆咳，眩暈耳鳴，氣短乏力，舌紅或淡，苔少，脈沉細或弦，主方去石菖蒲、蜈蚣、全蝎等;若以痰火瘀盛等標實為主，臨床表現為吞咽困難，飲水嗆咳，心煩易怒，咯痰多，便秘，舌紅或暗，苔黃或膩，脈弦細數或澀，去桂、附、巴戟、石斛等滋陰助陽之品，加化痰降火、活血祛瘀之類。采用地黃飲子煎劑（藥材均來自溫州市中醫院中藥房，由煎藥機煎制）;全蝎、蜈蚣（免煎顆粒）各1 g沖服（或混入煎劑中），經鼻飼（鼻導管進食者）或口服。1日2次，早晚分服。四周（28 d）為1個療程。

1.6觀察指標

由吞咽治療師完成所有受試者的吞咽功能評估，包括入組時進行的VFSS檢查及評分和量表評定以及研究結束后的再次評價。

吞咽功能分級標準量表[7]：由日本學者才藤氏結合康復鍛煉方法制定，該量表將癥狀和康復治療的手段相結合，對臨床指導價值較大。分為1～7級，級別越高，越接近正常吞咽功能。優點是不需要復雜的檢查手段，簡化評價方法。

VFSS檢查及評分：儀器采用東芝ultimax多功能胃腸造影機（型號MDX-8000A）。造影劑制備：用青島東風化工有限公司生產的袋裝500 g硫酸鋇（I型）干混懸劑制備4種性狀的造影劑。按比例配成60% w/v濃度的稀流質，180% w/v濃度的濃流質，取10 mL稀流質加入適量米粉調制成糊狀，以及涂上可顯影的糊狀鋇劑的蛋糕。實施方法[8]：患者端坐位，采用正側位相，圖像范圍包括口咽、軟腭、近段食管和氣道。側位像用于分析吞咽器官的功能及誤咽情況，正位像用于評估吞咽運動的對稱性。在X線透視下，囑患者依次按10 mL糊狀鋇食、10 mL濃流質鋇劑、10 mL稀流質鋇劑、一口量蛋糕鋇食的順序吞咽，觀察吞咽情況，若檢查過程中出現誤吸則立即停止進一步的測試并指導患者排出誤吸入氣管的鋇劑。VFSS檢查結束后，統一由放射科醫生進行圖像分析并匯總數據，吞咽治療師進行VFSS評分。

VFSS評分量表[9]：總分為10分，吞咽功能越好，分數越高。7～9分為輕度，4～6分為中度，0～3分為重度。口腔期：0分為不能把口腔內的食物送入咽喉，從口唇流出，或者僅依靠重力作用送入咽喉;1分為不能形成食塊流入咽喉，只能把食物形成零零碎碎狀流入咽喉;2分為不能一次就把食物完全送入咽喉，一次吞咽動作后有部分食物殘留在口腔內;3分為一次吞咽就可完成把食物送入咽喉。咽期：0分為不能引起咽喉上舉的閉鎖及軟腭弓閉合;1分為吞咽反射不充分，在會厭谷及梨狀隱窩有多量的殘留;2分為上述位置少量殘留食物，且反復多次吞咽可將殘留食物完全咽下;3分為一次吞咽就可完成把食物送入咽喉。誤咽：0分為大部分誤咽，無嗆咳;1分為大部分誤咽，有嗆咳;2分為少部分誤咽，無嗆咳;3分為少部分誤咽，有嗆咳;4分為無誤咽。

Rosenbek滲漏-誤吸量表[10]：反映食團侵入氣道的程度。滲漏：分級2～5級。其中2級為輕度;3～5級為中度，屬于有誤吸風險。誤吸：Rosenbek分級6～8級。

1.7 療效評價標準

吞咽功能分級標準量表[7]：無效：治療后無等級增加;有效：治療后等級增加1級。VFSS評分及Rosenbek滲漏-誤吸量表[9-10]：顯效：吞咽障礙顯著改善;VFSS總分≥8分，或較前提高≥3分;Rosenbek分級≤2級。有效：吞咽障礙有一定改善;8分<VFSS評分總分≤4分，或提高≥2分;2級

1.8 統計學方法

用SPSS16.0統計軟件處理所有數據。計數資料以例數和百分率描述，采用卡方（χ2）檢驗，或非參數檢驗（秩和檢驗）;計量資料以均數±標準差（x±s）描述，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，治療前后采用配對樣本t檢驗。所有檢驗均使用雙側檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義，P<0.01為差異有高度統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后吞咽功能分級標準量表評定療效比較

共5例（中藥組2例，對照組3例）因再發腦血管意外退出研究，療效按無效計入結果統計。經卡方檢驗，雙側P=0.04<0.05，中藥組有效率明顯優于對照組。見表2。

2.2 兩組吞咽功能分級標準量表評分比較

治療前兩組間用兩獨立樣本t檢驗，t值=0.55，雙側，P=0.95>0.05，說明兩組治療前的吞咽功能分級標準量表評分差異無統計學意義，具有可比性;治療后t值=-2.73，P=0.008<0.01，兩組治療后評分有顯著性差異。對照組的治療前后采用配對樣本t檢驗，t值=-2.64，P=0.013<0.05，對照組治療前后的吞咽功能分級標準量表評分差異有統計學意義;中藥組治療前后經檢驗，t值=-7.95，雙側P值<0.01有顯著統計學意義;且其吞咽評分提高比對照組多，故中藥組的療效優于對照組。

2.3 兩組VFSS評分比較

治療前兩組各期評分比較P值均>0.05，故治療前兩組的VFSS評分具有可比性;治療后兩組間各期評分采用兩獨立樣本t檢驗，雙側P=0.00<0.05、0.63>0.05、0.49>0.05、0.04<0.05，治療后兩組的VFSS評分在口腔期及總分上有統計學差異;且中藥組的均數高于對照組，說明中藥組對于口腔期的療效優于對照組，這點在總分上亦同;但兩者在咽期及誤吸中，差異無統計學意義（P>0.05）。對照組治療前后經統計分析，雙側P值分別為0.09>0.05、0.01<0.05、0.42>0.05、0.047<0.05，故對照組治療前后在咽期及總分上有統計學意義，且治療后VFSS評分較前提高，說明對照組治療有效;中藥組治療前后雙側P=0.00在吞咽各期及總分上均有統計意義，中藥組治療有效。

2.4兩組患者治療前后誤吸風險比較

治療前用兩獨立樣本比較的等級秩和檢驗，本檢驗的統計量Z為-1.01，雙側檢驗P=0.31>0.05，兩組的誤吸風險差異無統計學意義;治療后兩組經檢驗結果Z為-0.13，雙側檢驗P=0.89>0.05，故兩組治療后的誤吸風險評價差異也無統計學意義;對照組治療前后用上述檢驗結果Z為-1.51，P=0.13>0.05，誤吸風險無統計學意義;中藥組治療前后經檢驗結果Z為-3.13，雙側P=0.02<0.05，誤吸風險明顯降低。

2.5安全性評價

兩組均發生肺部感染，甚者反復出現肺部感染，經卡方檢驗，兩組間比較差異無統計學意義（χ2=0.361，P=0.548>0.05）。

3討論

吞咽是一個復雜而緊密協調的過程，對吞咽的控制由腦干整合感覺反饋和咽、食管的局部反射機制與通過大腦皮質運動區啟動和節制的吞咽中樞實現的。這一復雜動作的完成至少需要6對顱神經參與，其末梢感覺感受器分布在舌根、咽后壁、前腭弓、扁桃體、軟腭，通過舌咽、迷走神經傳入孤束核，匯總末梢感覺信息，啟動延髓網狀結構的吞咽中樞，經三叉神經、面神經、迷走神經、舌下神經到達與吞咽有關的肌肉，這一過程需要上位中樞大腦皮質的參與和控制[11]。而卒中會造成腦實質的出血或缺血、缺氧、充血和水腫，使雙側皮質延髓束受到損害，直接或間接地導致吞咽、迷走、舌下神經的神經功能障礙，因此出現球麻痹而導致吞咽障礙[12]，臨床表現為口腔內殘留食物、流涎、飲水或進食時嗆咳或不能，常伴有構音障礙等，重者終生依賴鼻飼管（或胃造瘺）、靜脈補液來維持生命。卒中后吞咽障礙容易導致脫水、營養不良、吸入性肺炎等各種并發癥的發生，給患者帶來極大的心理負擔及生活不便，并可能造成胃黏膜潰瘍及出血甚至窒息以致危及生命[13]，嚴重影響腦卒中患者的生活質量和功能恢復。因此及早進行吞咽障礙的管理，可減少相關并發癥的發生，促進卒中患者早日康復。

目前針對卒中后吞咽障礙的治療是現代醫學研究的一個新熱點，臨床醫生研究焦點多集中在康復治療領域。但研究發現，腦卒中急性期的吞咽障礙患者，經吞咽功能訓練1個月后仍有近10%完全依賴于代償性進食，恢復期的康復訓練有效者僅占2/3，且療效隨著病程的推移而下降[3]。

古往今來不少醫家將中風后吞咽困難并入中風論治，其屬中醫學“舌強言蹇”、“喉痹”、“喑痱”等范疇。本病癥在咽，病位在腦，病因病機是腎之陰陽兩虧，下元虛衰，虛陽上浮，痰濁隨之上泛，堵塞脈道，筋脈失養所致，系本虛標實、下虛上實之證[14]。中風之癥，雖以陰虛陽亢為本，然陰虛日久，必然導致陰損及陽，出現陰陽并損。故治療上要滋腎陰，補腎陽，扶陽益陰同施。劉河間在《宣明論方》中提出用地黃飲子治療暗痱證。“喑痱證，主腎虛。內奪而厥，舌喑不能言，二足廢不為用，腎脈虛弱，其氣厥不至，舌不仁。《經》云喑痱，足不履用，音聲不出者，地黃飲子主之。”本研究中的加味地黃飲子即地黃飲子合止痙散，系我國著名的中醫學家朱古亭教授和上海名中醫顧明昌教授治療中風后吞咽困難臨床驗方之一。方用熟地黃、山茱萸滋補腎陰;肉蓯蓉、巴戟天溫壯腎陽，并以附子、肉桂之辛熱，協上藥以養真元，攝納浮陽;麥冬、石斛、五味子滋陰生津，使陰陽相配;菖蒲、遠志、茯苓交通心腎，開竅化痰[15-16]。止痙散源于上海中醫學院編《方劑學》，由全蝎、蜈蚣各等分組成，兩者均辛溫有毒，性善走竄，截風定搐，為祛風止痙之要藥。綜觀全方，使滋陰而不膩，補陽而不燥，雙補陰陽以治本，化痰開竅以治標，且以治本治下為主，蓋下之得養，則虛風自潛，濁陰自化。

關于吞咽困難的評定量表臨床應用廣泛，但尚無統一的標準。本研究使用的吞咽功能分級量表提出3種能減少誤吸的條件，根據患者需要條件的多少及種類逐步分級。分為1～7級，級別越高，吞咽障礙越輕。能夠預測整組患者的結局、誤吸、住院期間的肺炎及出院時的營養狀態，該量表信度高、效度高且與吞咽透視檢查相關性好[6]。吞咽熒光透視檢查（VFSS）能在X線透視的條件下，觀察不同稠度的鋇劑食團吞咽的全過程。因其在檢測、分析與吞咽相關的結構及功能的異常和準確評估吞咽障礙程度，尤其是發現誤吸和隱性誤吸等方面具有獨特優勢，故被視為吞咽障礙檢查的“理想方法”和診斷的“金標準”[17-18]。并且在VFSS檢查過程中，吞咽治療師可以同步指導患者改變頭部位置以尋找更安全的進食姿勢;或隨時給予出現吞咽困難癥狀的患者合適的輔助手段;或指導患者及家屬使用適合的代償性手段以幫助完成吞咽[19]。

本研究結果顯示，兩組治療前后吞咽功能分級標準量表評分以及VFSS評分差異均有統計學意義（P<0.01），且治療后等級與評分均有提高，說明兩組治療卒中后吞咽障礙均有療效，且中藥組較對照組明顯改善吞咽功能。治療后中藥組的VFSS評分在口腔期及總分上有統計學差異（P=0.00、0.04<0.05），且中藥組的均值高于對照組，說明中藥組對于口腔期障礙的治療效果明顯優于對照組;但兩者在咽期及誤吸中差異比較并不顯著（P>0.05），擴大樣本量是否有陽性結果還有待進一步的研究。中藥組的誤吸風險下降有統計學意義（P=0.02），兩組誤吸風險評價在治療前后比較無統計學差異（P>0.05）。在不良反應方面，對中藥組不能經口進食的患者采取鼻飼中藥方式，對比兩組臨床發生肺部感染率差異無統計學意義（P>0.05），尚不能說明加味地黃飲子對預防或治療與吞咽相關的吸入性肺炎有影響;中藥組在治療過程中未發現嚴重不良反應，均完成研究內容，故中藥的安全性較高，無副作用，可以推廣應用于臨床。

綜上，加味地黃飲子聯合吞咽功能訓練治療卒中后吞咽障礙有明顯療效，結果驗證中藥結合吞咽功能訓練的綜合治療方案更具優勢，可增其不足，對改善吞咽功能、提高臨床療效有較大裨益。中藥治療有效可能與其調補陰陽、化痰通竅相關，且具有臨床安全性、無創傷、經濟實用，值得向臨床推廣。針對吞咽器官的訓練和指導攝食訓練聯合Vitalstim治療儀能夠改善吞咽功能可能與通過鍛煉吞咽相關的肌群、恢復受抑制的肌肉肌力與靈活性、重復強化輸入正確的吞咽模式以替代錯誤的模式并加強受損神經通路的修復等有關[20]。本研究應用VFSS檢查診斷卒中后吞咽障礙，并聯合吞咽量表對加味地黃飲子的療效進行詳細、客觀的評定，為預防和及早治療卒中后吞咽障礙提供行之有效的臨床應用參考價值。

[參考文獻]

[1] 王昊，陸春華，王凱.腦卒中吞咽障礙的評估現狀和研究進展[J].中國康復，2014，29（6）：418-420.

[2] 王擁軍，王少石，趙性泉，等.卒中患者吞咽障礙和營養管理的中國專家共識（2013版）[J].中國卒中雜志，2013， 12：973-983.

[3] 張國棟，肖飛，呂昕.急性缺血性腦卒中后吞咽功能障礙發生率及危險因素的分析[J].中西醫結合心腦血管病雜志，2016，14（8）：910-912.

[4] 肖樹芹，袁佩佩，劉均娥.腦卒中患者急性期進食困難現狀及相關因素分析[J].中國康復理論與實踐，2018， 24（5）：558-564.

[5] 中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29（6）：379-380.

[6] 中醫病癥診斷療效標準[M].北京：中國醫藥科技出版社，2012：39.

[7] 大西幸子，孫啟良.攝食·吞咽障礙康復實用技術[M].北京：中國醫藥科技出版社，2000：34-35，46.

[8] 竇祖林.吞咽障礙評估與治療[M].北京：人民衛生出版社，2009：17-28，46-56，99-110.

[9] 戴萌，竇祖林，衛小梅.吞咽造影的分析及應用進展[J].中國康復醫學雜志，2016，31（11）：1269-1272.

[10] William G Pearson Jr，Alisa A Davidoff，Zachary M Smith，et al.Impaired swallowing mechanics of post radiation therapy head and neck cancer patients：A retrospective videofluoroscopic study[J].World Journal of Radiology，2016，8（2）：192-199.

[11] 肖衛紅，吳碧玉.腦卒中后吞咽障礙的康復研究進展[J].中國康復理論與實踐，2017，23（7）：783-787.

[12] 王剛，黃葵.腦卒中吞咽障礙康復治療進展[J].中國康復理論與實踐，2016，22（2）：160-163.

[13] 王義鵬.中西醫治療卒中后吞咽障礙研究進展[J].亞太傳統醫藥，2018，14（1）：81-84.

[14] 王永炎，張伯禮.中醫腦病學[M].北京：人民衛生出版社，2007：137-140.

[15] 劉嬌，馮曉東.地黃飲子加減配合康復訓練治療腦卒中后平衡功能障礙的療效觀察[J].中醫臨床研究，2013，5（9）：18-21.

[16] 朱文宗，鄭國慶，金永喜，等.地黃止痙湯治療中風后吞咽困難的臨床研究[J].中華中醫藥學刊，2013，31（6）：1294-1296.

[17] 高尚謙，郭海玲，王芳，等.基于指南的腦卒中吞咽困難識別與管理的循證實踐方案的應用[J].中華護理雜志，2017，52（S1）：45-50.

[18] 丁輝.咽動態造影檢查在腦卒中后吞咽障礙的臨床應用價值[D].山西醫科大學，2016.

[19] 化艷，舒小珉.吞咽言語治療儀聯合多種康復治療腦卒中急性期吞咽障礙的療效觀察[J].卒中與神經疾病，2018，25（3）：313-315.

[20] 邱莉芳，陳曉鋒，金欣.腦卒中后吞咽障礙的研究與展望[J].黑龍江中醫藥，2018，47（2）：110-112.

（收稿日期：2018-08-28）