側臥位微創經皮腎鏡碎石術在腎結石治療中的臨床價值

王發有

[摘要] 目的 探討側臥位微創經皮腎鏡碎石術在腎結石治療中的臨床價值。 方法 選取腎結石患者170例作研究對象，均經微創經皮腎鏡碎石術治療，按手術體位不同分組：對照組（n=85）采取俯臥位，研究組（n=85）采取側臥位，對兩組患者結石清除率、經皮腎鏡通道建立時間、手術耐受性進行統計學分析。 結果 ①研究組結石清除率97.65%與對照組的95.29%相比無統計學差異（P>0.05）;②研究組平均經皮腎鏡通道建立時間（6.37±1.67）min與對照組的（6.25±1.54）min相比差異無統計學意義（P>0.05）;③研究組患者手術耐受優良率為100.00%，高于對照組的92.94%（P<0.05）。 結論 側臥位微創經皮腎鏡碎石術在腎結石治療中的臨床價值顯著，可借鑒。

[關鍵詞] 側臥位;俯臥位;微創經皮腎鏡碎石術;腎結石;手術耐受性

[中圖分類號] R692.4? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2018）36-0045-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical value of minimally invasive percutaneous nephroscope lithoipsy by lateral position in the treatment of renal calculi. Methods A total of 170 patients with renal calculi were enrolled in the study. All patients were treated with minimally invasive percutaneous nephroscope lithoipsy. The patients were divided into groups according to the surgical position. The control group（n=85） was placed in the prone position， and the study group（n=85） was placed in the lateral position. The calculi removal rate， percutaneous nephrolithotomy channel set-up time， and surgical tolerance in the two groups were statistically analyzed. Results ①There was no significant difference in the calculi removal rate between the study group（97.65%） and the control group（95.29%）（P>0.05）. ②There was no statistical difference in the average percutaneous nephrolithotomy channel set-up time between the study group（6.37±1.67）min and the control group（6.25±1.54）min（P>0.05）. ③The excellent rate of surgical tolerance in the study group was 100.00%，which was higher than that of the control group（92.94%）（P<0.05）. Conclusion The clinical value of minimally invasive percutaneous nephroscope lithoipsy in the treatment of renal calculi is significant.

[Key words] Lateral position; Prone position; Minimally invasive percutaneous nephroscope lithoipsy; Renal calculi; Surgical tolerance

目前，臨床上對于腎結石、輸尿管上段結石等主要采取手術治療，其中以微創經皮腎鏡取石手術為主，結石清除效果良好，相較于開放式手術而言，具有微創、并發癥少、臟器損傷小、康復快、失血量少等諸多優勢，其中以傳統俯臥位微創經皮腎鏡碎石術的應用頻率較高。然而，關于腎結石患者在微創經皮腎鏡碎石術治療中究竟最適宜采取何種體位，醫學研究者爭議較大，有必要作進一步分析。本研究旨在明確側臥位微創經皮腎鏡碎石術在腎結石治療中的臨床價值，對一組符合腎結石納入標準的病例資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選取2015年1月～2017年12月我院腎結石患者共170例，均為納入研究樣本，并接受微創經皮腎鏡取石手術治療，根據術中體位不同分成對照組和研究組。對照組共85例，男44例，女41例;年齡21～70歲，平均（44.31±7.41）歲;結石位置：單側結石34例，雙側結石51例;研究組共85例，男43例，女42例;年齡22～70歲，平均（44.85±7.23）歲;結石位置：單側結石35例，雙側結石50例;兩組性別分布、結石位置以及年齡等比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標準

（1）納入標準：①經腹平片、B超檢查等綜合診斷為腎結石;②血尿常規等各項檢查顯示正常，有手術指征;③經美國麻醉醫師學會（ASA）[1]分級，均在Ⅰ～Ⅱ級;④病歷資料較完整;（2）排除標準：①合并嚴重高血壓等全身性疾病者;②精神病等特征人群;③合并凝血功能障礙者;

1.3方法

兩組患者均采取鈥激光碎石機、WOLFFFR8/9.8輸尿管鏡等，采取連續硬膜外麻醉方式或者全麻;患者保持截石位進行輸尿管插管，隨后進行微創經皮腎鏡取石手術，后期手術操作相同：經B超定位、引導穿刺，確定穿刺區域后評估進針深度。經輸尿管導管注入適量稀釋美藍溶液，擴張腎盂，在穿刺針突破腎實質層有空落感時，拔出針芯，若流出藍色美藍液體，表示穿刺成功。置入斑馬導絲，以尖刀切開皮膚，沿著導絲使用筋膜擴張器擴張至F18隧道，在經皮腎鏡直視下完成鈥激光碎石處理，沖出結石，留置F16腎造瘺管和雙J管，術后3 d復查其腹平片，觀察結石殘留情況，若無明顯出血，則在第3天試夾管1 d，在術后7 d拔出導管，對于小結石可在術后第2周進行體外震波碎石治療。

其中對照組采取俯臥位：在腹部腎臟區域下墊小枕頭，墊高腹部10～15 cm，以軟墊置于胸部下，便于通氣;研究組患者采取檢測斜側臥位，即根據術前腎臟CT等檢查結果，初步確定進針位置、角度，保持身體后仰，與水平面在60°～80°范圍內，將第11肋骨對準患者腰橋，升高腰橋，墊高腰部，增加肋間隙寬度，上托穿刺區域，加強腎臟固定。

1.4 觀察指標

（1）術后2周，統計患者的結石清除率;其中，經腹平片等影像學檢查顯示無殘留結石者，為清除;（2）記錄兩組經皮腎鏡通道建立時間，取平均值;（3）觀察患者在手術期間躁動情況，結合心肺功能狀態、生命體征等，評估其手術耐受性。

1.5療效判定標準[2]

①優：術中無躁動情況，全程配合，生命體征穩定，心肺等臟器功能良好;②良：術中有不適感，生命體征基本平穩，心肺等臟器功能有輕微影響，不影響手術進行;③差：術中躁動明顯。手術耐受優良率=（優+良）/總例數×100%。

1.6統計學方法

采用SPSS20.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗;P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組結石清除率比較

研究組共85例，結石清除率是97.65%（83/85），對照組共85例，結石清除率是95.29%（81/85），研究組略高于對照組，差異無統計學意義（χ2=0.691，P=0.406）。

2.2 兩組經皮腎鏡通道建立時間比較

研究組平均經皮腎鏡通道建立時間是（6.37±1.67）min，與對照組的（6.25±1.54）min相比，差異無統計學意義（t=0.487，P=0.313）。

2.3 兩組手術耐受性比較

研究組患者手術耐受優良率是100.00%，高于對照組的92.94%，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

3 討論

近幾年來，伴隨微創經皮腎鏡取石技術的日益改進、成熟，利用B超定位進行引導穿刺，具有安全、準確、簡單、經濟等特點，因而在腎結石治療中的應用頻率較高[3-5]。然而，傳統微創經皮腎鏡取石手術多以俯臥體位進行，患者多感覺體位不適，且不利于麻醉觀察[6-9]，尤其是肥胖、高齡、體弱患者，在該體位下進行微創經皮腎鏡取石手術期間發生呼吸困難、無法排除碎石的風險較高，部分患者因躁動明顯，不但影響手術治療有效性，甚至危及醫療安全[10-12]。

鑒于上有必要選擇其他體位，改良微創經皮腎鏡取石手術方式，在保證手術效果的前提下，提升患者手術耐受性。側臥位作為微創經皮腎鏡取石手術的一項新興體位，要求取健側斜側臥位進行手術治療，該體位輔以腰橋，可抬高健側腰部，從而增寬其肋間隙，擴大手術穿刺區域，并提升患者術中適應性、耐受性，并減少對患者心肺功能的影響，尤其適合肥胖、高齡、心肺功能不全等腎結石患者，擴大了微創經皮腎鏡取石手術適應證[13-14]。同時，在側臥位下進行腎結石手術，其結腸位置向前內方移動，可減少穿刺期間誤傷結腸等情況發生，且醫師在進行碎石處理時，鏡體同水平方向之間呈平行位，操作舒適、方便，對結石流出有促進作用，因而腎結石患者在進行微創經皮腎鏡取石手術治療時，取側臥位更具優勢[15]。我們在一組腎結石患者實施微創經皮腎鏡取石手術治療中研究側臥體位，與傳統俯臥位作比較，結果提示：兩組患者的術后結石清除率和經皮腎鏡通道建立時間比較上差異無統計學意義，可見微創經皮腎鏡取石手術中取側臥位、俯臥位，對結石清除效果、經皮腎鏡通道建立時間無明顯影響，也可能是樣本來源小等因素限制所致;同時，研究組患者手術耐受優良率高達100.00%，遠高于對照組的92.94%，可見側臥位可減少腎結石患者在微創經皮腎鏡取石手術中的不適感，減少躁動，增強其對手術的耐受性，可保證手術順利進行，降低醫療風險系數。然而，經我們多年臨床經驗，側臥位雖有諸多優勢，但也存在弊端，如：不利于在C型臂X線機定位下觀察、穿刺，相比之下，俯臥位下的投影圖像更直觀，容易判斷，這是微創經皮腎鏡取石手術中取俯臥位的優勢所在，臨床醫師應根據實際情況選取恰當手術體位，以最大限度提升手術治療有效性。

綜上所述，腎結石患者在微創經皮腎鏡取石手術中取側臥位，結石清除率較高，操作方便，且可提升患者圍術期耐受性，優于傳統俯臥位;然而，因本次研究所選樣本量少，來源不多，研究結果有待作進一步驗證，但為腎結石患者的手術治療體位提供了更多選擇，臨床醫師可根據實際情況選取最佳體位，以改善手術治療結局。

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（收稿日期：2018-09-10）