右美托咪定復合小劑量瑞芬太尼在局麻經皮椎體后凸成形術患者中的應用

肖金輝，王敏華，艾金蓮，劉 榮

(解放軍第184醫院 麻醉科，江西 鷹潭335000)

臨床上老年患者容易受外力作用出現胸腰椎椎體壓縮性骨折，經皮椎體后凸成形術為常用療法，但受患者身體因素等影響，術中麻醉可誘發心腦血管疾病風險，需采取合理麻醉方案，維持術中血流動力學穩定[1]。本研究探討了右美托咪定復合小劑量瑞芬太尼在局麻經皮椎體后凸成形術患者的應用，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

病例資料來源于我院2014年2月-2016年2月期間收治局麻經皮椎體后凸成形術患者66例，男40例，女26例，年齡61-83歲，平均年齡為(69.63±10.13)歲。按隨機數字表法均分為3組，DR組、D組和R組，每組22例。所有患者ASA分級1-2級，均行局麻經皮椎體后凸成形術治療，術前KPS評分大于50分，除外肝腎功能異常、竇性心動過緩、近期鎮痛藥服用者。三組患者年齡、體重、身高等一般資料比較差異無統計學意義P>0.05)，組間比較有可行性。

1.2方法

術前均禁食，術前半小時肌注0.5 mg阿托品、0.1 g苯巴比妥鈉，入室后建立靜脈通道、吸氧。DR組手術前10分鐘靜脈泵注負荷劑量的右美托咪定1 μg/kg，而后以0.3 μg/kg/h右美托咪定+0.05 μg/kg/min瑞芬太尼維持；D組負荷劑量同DR組，維持以0.5 μg/kg/h右美托咪定靜脈持續泵注；R組手術前10分鐘開始靜脈持續泵注0.1 μg/kg/min瑞芬太尼。患者均俯臥，術者用1%利多卡因進行局部浸潤麻醉，總量30-40 ml，連續監測生命體征，維持BP、HR變化不超過基礎值20%，血氧飽和度高于95%。

1.3觀察指標

對比兩組患者不同時間點(用藥前、局麻時、球囊擴張時、應用骨水泥時、術畢，分T1、T2、T3、T4、T5)HR、MAP、Ramsay(1分煩燥不安，2-3分為鎮靜滿意，5-6分為鎮靜過度[2])、VAS(0-3為輕微疼痛，4-7為中度疼痛，大于8分為重度疼痛)和不良反應。

1.4統計學處理

2 結果

2.1三組患者術中HR、MAP指標比較與D組和R組比較，T2-T5時DR組HR明顯減慢，MAP顯著降低(P<0.01)；與T1時比較，T2-T5時DR組HR明顯減慢、MAP明顯降低(P<0.05)，見表1。

表1 三組患者不同時間點HR、MAP變化比較

注：組間相比較，▲P<0.05；組內與T1相比較，▲P<0.05

2.2三組患者不同時間點Ramsay和VAS評分比較與D組和R組比較，T2-T5時DR組VAS評分顯著降低(P<0.05)；而Ramsay鎮靜評分則明顯升高(P<0.05)，見表2。

2.3三組患者不良反應比較在不良反應總發生率方面，DR組明顯低于D組和R組(P<0.01)，見表3。

表2 三組患者不同時間點VAS、Ramsay評分比較分)

注：組間相比較，▲P<0.05

表3 三組患者不良反應發生率比較

注：組間相比較，▲P<0.01

3 討論

目前，隨著我國人口老齡化趨勢加重，因老年骨質疏松所致椎體壓縮性骨折逐年升高，需行椎體后凸成形術治療，且手術常用局麻，但局麻下可加大循環系統波動，引發心腦嚴重并發癥，需給予適當鎮靜，維持血流動力學穩定[3]。

右美托咪定為α2-腎上腺素受體激動劑，對中樞α2-腎上腺素受體激動的選擇性更強，且半衰期短，用量很小，臨床上適用于重癥監護治療期間開始插管和使用呼吸機病人的鎮靜。同時還可興奮中樞交感神經突觸后α2-腎上腺素受體，對其沖動發放進行抑制，降低交感神經張力，發揮中樞性降壓作用，降低兒茶酚胺、皮質醇濃度，減輕術中應激。另外，右美托咪定鎮靜效果跟人自然睡眠類似，且喚醒能力強，有助于術中神經學檢查的進行[4，5]。瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，在人體內1分鐘左右迅速達到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，故起效快，維持時間短，與其它芬太尼類似物明顯不同。靜脈給藥后，瑞芬太尼快速起效，1分鐘可達有效濃度，作用持續時間僅5-10分鐘，其代謝不受血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶藥物的影響，不受肝、腎功能及年齡、體重、性別的影響，主要通過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，大約95%的瑞芬太尼代謝后經尿排泄，主代謝物活性僅為瑞芬太尼的1/4600。本品長時間輸注給藥或反復注射用藥其代謝速度無變化，體內無蓄積。

本研究結果顯示，DR組患者T2-T5時刻HR、MAP較D組和R組均顯著降低，VAS評分、Ramsay鎮靜評分也優于D組和R組，這充分說明，給予0.3 μg/kg/h右美托咪定+0.05 μg/kg/m瑞芬太尼聯合輸注用于老年患者椎體后凸成形術，不僅能達到了良好的鎮痛、鎮靜效果，更有利于血流動力學的穩定。而從不良反應的發生率來看，由于DR組是小劑量聯合用藥，充分發揮了每種藥的優點，避免了因增大劑量帶來的副作用，在安全、有效的同時將不良反應降到了最低。但DR組還是出現了個別高血壓、低血壓、心動過緩、惡心等情況，可能是因為右美托咪定在應用時可產生雙向BP變化，一般小劑量緩慢輸注可導致BP降低，而大劑量快速輸注可導致BP升高，因此，在應用右美托咪定時應選擇合理劑量和輸注速度，另外，右美托咪定也可出現劑量依賴性心動過緩，需及時處理，調整劑量，保證手術順利進行[6-9]。

綜上所述，右美托咪定復合小劑量瑞芬太尼在局麻經皮椎體后凸成形術患者的應用效果確切，可更好維持術中循環穩定，有良好安全的鎮痛、鎮靜作用，值得推廣。

[1]周孝道,毛華潔.右美托咪定對老年全髖關節置換術患者血流動力學、腦功能狀態指數及蘇醒質量的影響[J].中國醫師進修雜志,2013,36(32):23.

[2]尹加林,張 勇,呂云落,等.右美托咪定用于老年患者經皮椎體后凸成形術的鎮痛效果[J].臨床麻醉學雜志,2013,29(4):353.

[3]馬越濤,莫一蘭.小劑量右美托咪定在老年椎體后凸成形術中的應用[J].中國醫師進修雜志,2013,36(26):21.

[4]樊照娣.右美托咪定在經皮椎體后凸成形術中的臨床應用觀察[J].醫藥前沿,2015,13(29):88.

[5]崔永康,田 兵,王 靜,等.右美托咪定用于老年患者腰叢聯合坐骨神經阻滯下全髖關節置換術的輔助效果[J].中華麻醉學雜志,2012,32(12):1449.

[6]胡志成,凌建忠,黃 玉,等.右美托咪定復合小劑量芬太尼在監測麻醉下經皮椎體成形術中的應用[J].實用臨床醫藥雜志,2015,19(19):135.

[7]黃 輝,劉陜嶺,王世端,等.硬膜外麻醉下膝關節置換術老年患者右美托咪啶與異丙酚鎮靜效果的比較[J].中華臨床醫師雜志(電子版),2011,05(18):5282.

[8]Clinical CWC,Student QQ,Resident ACLY,et al.The effects of intra-operative dexmedetomidine on postoperative pain,side-effects and recovery in colorectal surgery[J].Anaesthesia,2014,69(11):1214.

[9]Funai Y,Pickering AE,Uta D,et al.Systemic dexmedetomidine augments inhibitory synaptic transmission in the superficial dorsal horn through activation of descending noradrenergic control:An in vivo,patch-clamp analysis of analgesic mechanisms[J].Pain,2014,155(3):617.