新時期基于分級診療制度下社區糖尿病患者管理模式探討

燕欽棟 于蘇國

[摘要] 探討當前糖尿病高發，各地區均積極探索開展了社區糖尿病分級診療試點工作，該文介紹“1+1+1”組合簽約分級診療模式、2型糖尿病“全科-專科”分級診療協作管理模式、廈門市“三師共管”服務模式、分級診療中應用醫院-社區護理模式、醫聯體框架內分級診療模式等五種模式和POADMAP項目，為社區醫院探索新的管理模式、為基層醫務人員在對社區糖尿病患者管理過程中提供新的思路。

[關鍵詞] 分級診療；醫聯體；糖尿病；管理模式

[中圖分類號] R197.61 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2018）11（b）-0196-03

隨著我國經濟社會的快速發展，人口老齡化和城鎮化的不斷推進，人民生活水平的不斷提高以及生活方式和飲食結構的不斷變化，基本公共衛生服務的開展和相對便捷的醫療可及不斷滿足，我國糖尿病的患病率和檢出率快速上升。最新流行病學調查顯示，我國成年人糖尿病患病率高達11.6%，糖尿病患者1億多，占全球1/3左右[1]。糖尿病是由遺傳和環境的復合病因作用下胰島素分泌和（或）作用缺陷引起的以慢性高血糖為特征的代謝性臨床綜合征，可引起多系統的損傷，以微血管病變和大血管病變為主[2]。據循證醫學研究[3-4]，通過對糖尿病患者的血糖、血脂、血壓和血凝等危險因素嚴格管控，可顯著降低并發癥的發生風險；通過對早期微血管和大血管并發癥的干預，可顯著降低糖尿病的致殘率和致死率。在當前分級診療制度下，如何積極有效的開展社區糖尿病患者管理備受社會的關注。該文就我國社區糖尿病分級診療實施情況和管理模式做初步探討，以期為基層醫務人員在對社區糖尿病患者管理過程中提供新的思路。

1 分級診療實施背景

建立并實施分級診療制度，是實現“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”合理有序就醫新格局，合理醫療資源配置和促進基本醫療衛生服務均等化的重要措施。2015年9月國務院辦公廳印發了《關于推進分級診療制度建設的指導意見》，明確要求大力推行分級診療制度。2015年12月國家衛計委下發了《關于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知》，明確了不同級別醫療機構的功能定位，將高血壓、糖尿病等慢性病作為分級診療試點開展先行工作。

2 社區糖尿病分級診療制度下管理模式

目前，各地均積極探索開展社區糖尿病分級診療試點工作，形成了一些典型經驗，以期為社區糖尿病患者進行系統化干預和規范化管理提供借鑒。

2.1 “1+1+1”組合簽約分級診療模式

上海市于2015年6月出臺了《關于進一步推進本市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見》，推行由1家社區衛生服務中心、1家區級醫院和1家市級醫院組成的“1+1+1”組合，為簽約糖尿病居民提供分級診療服務[5]。

2.2 2型糖尿病“全科-專科”分級診療協作管理模式

該模式基于“1+1+1”簽約分級診療模式基礎上，由上海市濰坊社區衛生服務中心與仁濟醫院協同，在中心設立糖尿病專病工作室，探索開展以急慢分治、上下協同的社區糖尿病連續管理模式。由專科醫生和全科醫生就分級診療標準達成共識，確定轉診流程，評估患者疾病進程并進行分層管理，根據制定的分級診療標準和患者實際情況，開展轉診服務；專科醫生指導全科醫生出診并就疑難病例進行討論，專科醫生點評和指導；專科醫師定期開展糖尿病知識授課。

2.3 廈門市“三師共管”服務模式

“三師共管”的組成是由三級醫院的專科醫生、社區醫院的全科醫生和健康管理師組成。該模式中三師的職責分工不同，專科醫生負責糖尿病患者個體化治療方案的制定，定期到社區巡診、帶教和指導全科醫師對糖尿病患者日常診療；全科醫師負責執行專科醫師制定的診療方案，及時了解患者病情變化，及時處理患者出現的健康問題，指導健康管理師開展日常工作；健康管理師是全科醫生和專科醫生的助手，負責日常隨訪、生活方式的指導干預、個體化健康教育的宣教等。

2.4 分級診療中應用醫院-社區護理模式

徐州市中心醫院對住院糖尿病患者在常規治療和管理方法干預基礎上，利用醫院-社區分級診療平臺開展延續性護理，分別于出院后1周護士進行一次電話隨訪，3個月后對社區衛生服務中心進行督導，6個月、12個月由護士進行門診、電話或入戶等方式進行隨訪，了解病情變化，血糖控制情況及依從性等。

2.5 醫聯體框架內分級診療模式

醫聯體是區域醫療聯合體的簡稱，是將同一個區域內的醫療資源整合到一起，由一家三級醫院與二級醫院或社區醫院進行聯合組成[9]。北京市朝陽區積極開展醫聯體框架下分級診療體系建設，建立了由上級醫院專科醫生、社區醫院全科醫生和健康管理師組成的“專全結合慢病管理團隊”，對高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中和慢阻肺等慢性病診療和社區規范化管理標準對接，有利的吸引慢性病患者基層首診、康復回社區[10]。

2.6 中國基層糖尿病分級診療模式之POADMAP項目介紹

該項目嘗試建立基層糖尿病分級診療技術平臺，在全國24個省1 080個項目檢查點，選取19 440例患者，采取隨機對照方法進行研究，具體干預策略包括對基層專業培訓和教育、組建全專科醫生團隊提供簽約服務、借助信息化手段對血糖進行智能檢測等。目前該項目仍在研究階段[11]。

3 糖尿病分級診療模式下取得的成效

3.1 “1+1+1”組合簽約分級診療模式

通過組合簽約，可為簽約居民提供固定、連續、綜合的診療服務模式，使糖尿病患者血糖得到理想的控制，健康得到全方位的管理。同時可以控制醫保經費，患者滿意度得到大幅度提高[5]。

3.2 2型糖尿病“全科-專科”分級診療協作管理模式

該模式規范了患者管理，經管理的65例患者，HbA1c水平較管理前下降明顯，上轉患者通過“綠色通道”得到方便；通過仁濟醫院專家的指導，全科醫生診療水平和能力得到提高，特別是在胰島素使用方面更加規范、降糖藥物聯合使用方面更加合理、降糖藥物禁忌癥方面更加重視、對患者的用藥指導方面更加全面。

3.3 廈門市“三師共管”服務模式

2014年廈門市基層醫療機構就診人次比2013年增長43.6%，管理前后血糖、糖化血紅蛋白的達標率大幅提高，醫療費用開支降低50%以上，患者自我管理能力大幅提高。廈門市政策的支持：突破基本藥物制度，針對糖尿病制定專門的醫保支付政策，限制三級醫院用藥天數，倒逼到基層醫院就診開藥等。區域醫療信息平臺的建立使患者健康信息互聯互通，有力支撐了三師共管技術共享[7]。

3.4 分級診療中應用醫院-社區護理模式

該模式擁有三級醫院的醫療護理理念和技術，可以指導社區醫護人員提高糖尿病管理技能，共同為患者提供隨訪。患者既能享受國家基本公共衛生服務糖尿病管理，又可享受三級醫院專家指導，大大提高了患者治療的依從性，管理后患者的血糖、糖化血紅蛋白得到了理想的控制。

3.5 醫聯體框架內分級診療模式

北京市朝陽區大力推行醫聯體框架下的分級診療模式以來，醫療服務量均有所提高，糖尿病管理中2016年上轉減少35.6%，下轉增加了67.34%，醫務人員交流中上級醫院下派專家增長544.33%[10]。

4 當前分級診療制度下成熟的經驗和面臨的問題

以上五種模式共同的特點為借助上級醫院醫療技術，通過醫聯體或其他形式建立聯系，由上級醫院專科醫生或護士指導基層醫護人員對社區糖尿病患者進行綜合、連續、動態、分級管理。具體方法有開展專全聯合門診、專業查房或培訓、分層管理、聯合隨訪等。

當前在社區糖尿病患者管理中，仍面臨巨大的挑戰，比如糖尿病患者多年來形成的就醫習慣，基本藥物制度藥品目錄限制，醫保的差異化報銷比例，分級診療政策的宣傳，基層醫療機構服務能力，上轉容易下轉難等造成了糖尿病患者隨意就診、重復檢查等問題，導致優質醫療資源的緊張和浪費。

5 展望

家庭醫生簽約服務可有效滿足社區居民基本醫療服務需求、節約醫療費用、引導患者合理有序就醫方面具有積極意義[12]。醫療服務能力是落實簽約后續服務的保證，提升社區醫院醫務人員綜合服務能力，建立醫患信任關系，是落實分級診療的基礎[13]。借助家庭醫生簽約服務和醫聯體建設，可以有效的管理社區糖尿病患者，使其血糖和糖化血紅蛋白得到有效的控制，減少醫療費用，優化就醫行為，對實現基層首診、分級診療具有積極的意義。

社區糖尿病患者的管理需要政府部門對區域醫療資源優化配置，建立信息互聯互通，實現上下聯動、共同發展。減少糖尿病并發癥發生的同時，針對糖尿病前期和正常人群采取措施更符合以預防為主的國家衛生方針，特推薦“以人為本的一體化衛生服務”模式[14]和“三段五級四元聯動”一體化服務模式[15]。

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（收稿日期：2018-08-21）