品管圈在提高病房腫瘤靶向藥物儲存規(guī)范率中的效果研究

張 歡，鄧友敏，陶文靜（重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/重慶市腫瘤研究所/重慶市腫瘤醫(yī)院，重慶400030）

隨著乳腺癌分子分型的日趨完善，規(guī)范化診斷及治療技術(shù)逐步開展，因此，個體化、綜合治療被廣泛應(yīng)用于臨床。乳腺癌分子靶向治療已成為繼手術(shù)、放療和化療等傳統(tǒng)治療模式之后的一種全新治療手段[1]。根據(jù)2014版美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）乳腺癌治療指南，凡是乳腺癌患者免疫組織化學(xué)陽性（+++）或Fish檢測陽性（+）均選擇使用注射用曲妥珠單抗腫瘤靶向藥物治療，由于該藥物價(jià)格非常昂貴，每支注射用曲妥珠單抗配置好的溶液可以多次使用，開啟瓶蓋后溶液在2～8℃冰箱內(nèi)冷藏的有效期為28 d[2]。按照病房藥品儲存制度，需冷藏藥品分類儲存，嚴(yán)格控制溫度；按失效期遠(yuǎn)近依次存放；藥品應(yīng)擺放整齊、有序，易于取用；包裝相似、通用名相同的藥品應(yīng)分開存放或有警示標(biāo)志；配制好的注射劑應(yīng)有清楚的標(biāo)簽，并記錄配制時(shí)間和使用時(shí)間。在臨床工作中由于藥物儲存的不規(guī)范導(dǎo)致護(hù)士每次使用時(shí)會浪費(fèi)時(shí)間及精力查找，存在護(hù)理差錯隱患。本院乳腺腫瘤中心應(yīng)用頭腦風(fēng)暴法，確立了“提高病房腫瘤靶向藥物儲存規(guī)范率”為主題的品管圈活動，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將本院乳腺腫瘤中心腫瘤靶向藥物儲存現(xiàn)況作為研究對象。選取2015年4—5月靶向藥物儲存不規(guī)范事件26件（活動前）；實(shí)施2015年8—9月抽查靶向藥物儲存不規(guī)范事件11件（活動后）。

1.2 方法

1.2.1 品管圈的成立 由護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員，1名病區(qū)護(hù)士長擔(dān)任圈長，8名臨床護(hù)士為圈員。通過召開圈會，確定圈名為“玫瑰圈”，設(shè)定圈徽。圈名寓意護(hù)理人員時(shí)刻為女性綻放堅(jiān)強(qiáng)、美麗的人生而努力。

1.2.2 主題選定和活動計(jì)劃擬定 由全體圈員通過“頭腦風(fēng)暴”方式[3]，收集工作中發(fā)現(xiàn)的問題，根據(jù)上級政策、問題可行性、迫切性與圈能力4個方面分別用“5-3-1評分法”[4]匯總出分?jǐn)?shù)最高者為本次活動主題——提高病房腫瘤靶向藥物儲存規(guī)范率；繪制活動計(jì)劃甘特圖，包括了圈員分工和活動周期，要求圈員認(rèn)真履行職責(zé)和義務(wù)。

1.2.3 現(xiàn)狀把握及要因分析 將病區(qū)腫瘤靶向藥物儲存工作進(jìn)行歸納總結(jié)，繪制成流程圖，以便于查找原因和制訂相應(yīng)對策。運(yùn)用查檢表得出2015年4—5月靶向藥物儲存不規(guī)范事件為26件，其中藥物放置混亂12件，藥物標(biāo)識不規(guī)范6件，無相關(guān)培訓(xùn)制度4件，藥物交接本漏登記2件，冰箱溫度不合格1件，護(hù)士缺乏責(zé)任心1件。運(yùn)用柏拉圖品質(zhì)管理工具，根據(jù)80/20原理[5]得出此次主題的改善重點(diǎn)為藥物放置混亂、藥物標(biāo)識不規(guī)范、無相關(guān)培訓(xùn)制度。見圖1。

圖1 影響靶向藥物儲存規(guī)范率的柏拉圖

1.2.4 目標(biāo)值的設(shè)定[6]目標(biāo)值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力）。10名圈成員對圈能力進(jìn)行評價(jià)打分，計(jì)算得出圈能力為86%，考慮到本圈多數(shù)成員為第一次參加，如目標(biāo)設(shè)定太高，完成困難，會打擊圈員積極性，故將圈能力設(shè)定為80%。然后分別計(jì)算出藥物放置混亂、藥物標(biāo)識不規(guī)范、無相關(guān)培訓(xùn)制度的目標(biāo)值為7、3、1 件。

1.2.5 問題解析 針對改善重點(diǎn)，從人員、設(shè)備、藥品、方法等[7]方面采用特性要因圖——“魚骨圖”[8]進(jìn)行分析討論，最后確定主要因素。主要因素包括：（1）同一患者藥物分開放置；（2）未及時(shí)清理過期藥物；（3）開具醫(yī)囑時(shí)間與交班時(shí)間沖突；（4）治療結(jié)束患者藥物未及時(shí)清理；（5）與其他藥物混放；（6）標(biāo)識界面不統(tǒng)一；（7）時(shí)間未精確到具體日期；（8）人員培訓(xùn)少；（9）標(biāo)識顏色不一；（10）字跡潦草。見圖 2、3。針對這些影響因素，圈員運(yùn)用“頭腦風(fēng)暴”各抒己見，提出富有建設(shè)性的意見和對策。

1.2.6 對策擬定與具體實(shí)施 全體圈員根據(jù)六何分析法“5W1H”[9]原則，即誰來做（who）、做什么（what）、何時(shí)做（when）、在何處做（where）、為什么要做（why）、怎么做（how），詳細(xì)擬定對策，根據(jù)可行性、經(jīng)濟(jì)性、效益性進(jìn)行評價(jià)打分（5-3-1評分法）[10]選出強(qiáng)有力的對策予以執(zhí)行。

圖2 藥物放置混亂原因

圖3 藥物標(biāo)識不規(guī)范原因

1.2.6.1 建立靶向藥物專用交接本，專人專管 （1）活動前由于藥物登記不規(guī)范，使得臨床用藥存在許多安全隱患。（2）制定靶向藥物專用交接本，實(shí)行專人管理。（3）工作日由每天整班護(hù)士進(jìn)行交接，周末、節(jié)假日由組長進(jìn)行監(jiān)督管理。

1.2.6.2 設(shè)立靶向藥物存放專區(qū)，制作專用容器 選定治療室冰箱保鮮層中的1～2格作為靶向藥物存放區(qū)域，保鮮層加鎖保管。同時(shí)制作靶向藥物專用儲存容器，將同一患者藥物放置在一起，用移動暗格將各個患者藥物進(jìn)行分隔。節(jié)省了護(hù)士找藥時(shí)間，提高了工作效率。

1.2.6.3 制作靶向藥物儲存及書寫標(biāo)簽 整理治療室冰箱保鮮層，將靶向藥物與其他藥物分開放置，制作有別于其他藥物的標(biāo)簽貼于靶向藥物專用容器表面，標(biāo)簽醒目，利于區(qū)分。活動前使用曲妥珠單抗藥物后，護(hù)士在包裝盒上進(jìn)行用量、剩余量、有效期的書寫，書寫位置極不規(guī)范，為此，本院乳腺腫瘤中心制作了靶向藥物書寫標(biāo)簽，統(tǒng)一貼附在靶向藥物包裝盒的上層，便于護(hù)士查找與填寫。

1.2.6.4 統(tǒng)一筆類進(jìn)行用藥標(biāo)簽的書寫，要求字跡工整 靶向藥物冰箱溫度要嚴(yán)格控制在2～8℃[11]。由于靶向藥物出入冰箱引起的溫度差，簽字筆書寫的標(biāo)簽在接觸到冰箱壁或者工作人員的手時(shí)，會導(dǎo)致字跡模糊，存在安全隱患。因此，書寫筆的統(tǒng)一顯得格外重要，本院乳腺腫瘤中心選擇統(tǒng)一圓珠筆進(jìn)行標(biāo)簽書寫，要求字跡工整，準(zhǔn)確書寫用量、剩余量、有效期。這樣極大減少了字跡模糊的次數(shù)，減少了安全隱患事件的發(fā)生。護(hù)士長不定期抽查，嚴(yán)格績效考核，確保措施的有效落實(shí)。

表1 活動后靶向藥物儲存不規(guī)范數(shù)據(jù)

1.2.6.5 對護(hù)理人員進(jìn)行理論培訓(xùn) 護(hù)士長根據(jù)護(hù)士能級擬定靶向藥物培訓(xùn)計(jì)劃，制作PPT演示文稿，定期組織全科護(hù)士學(xué)習(xí)。統(tǒng)一規(guī)范了靶向藥物配置流程。采取理論考試、抽問、操作考試等方式對各能級護(hù)士進(jìn)行考查，了解其掌握情況。不斷提高護(hù)士靶向藥物理論知識與操作技能。

1.2.6.6 掌握患者病情，醫(yī)生提前開具輸液醫(yī)囑 活動前靶向藥物輸注時(shí)間與交接班時(shí)間發(fā)生沖突，無疑增加了護(hù)士工作難度，同時(shí)極大地影響了患者的滿意度，因此，醫(yī)、護(hù)、患三方的溝通顯得尤為重要。責(zé)任護(hù)士了解患者病情后，提醒責(zé)任醫(yī)生提前開具靶向藥物輸液醫(yī)囑，避開交接班時(shí)間，同時(shí)督促患者備齊所需用量，辦公室護(hù)士監(jiān)督、審核醫(yī)囑的準(zhǔn)確性，這樣就減少了護(hù)理工作量，提高了患者滿意度。

1.2.6.7 加強(qiáng)患者的健康指導(dǎo) 活動前由于護(hù)士缺乏靶向藥物相關(guān)理論知識，對患者的健康教育力度不夠，以致患者靶向藥物知識欠缺，導(dǎo)致漏藥、藥物過期風(fēng)險(xiǎn)增大。因此，作者所在科室結(jié)合靶向藥物知識制作了曲妥珠單抗藥物健康宣教卡片，掛于患者床頭，有利于患者學(xué)習(xí)記憶。并且責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行靶向藥物知識宣教，護(hù)士長不定期檢查，了解患者掌握情況。

1.2.7 觀察項(xiàng)目 （1）有形成果：計(jì)算放物放置混亂、藥物標(biāo)識不規(guī)范、無相關(guān)培訓(xùn)制度的達(dá)標(biāo)率[12]和進(jìn)步率。達(dá)標(biāo)率=（改善后數(shù)據(jù)－改善前數(shù)據(jù)）/（目標(biāo)設(shè)定值－改善前數(shù)據(jù)）×100%；進(jìn)步率=（改善后數(shù)據(jù)－改善前數(shù)據(jù)）/改善前數(shù)據(jù)×100%。（2）無形成果：通過品管圈活動的開展，各圈員就品管手法、責(zé)任心、解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)、團(tuán)隊(duì)凝聚力等[13]方面進(jìn)行自我評分。

2 結(jié) 果

2.1 有形成果 通過實(shí)施品管圈活動，2015年8月3日至2015年9月4日本院乳腺腫瘤中心發(fā)生靶向藥物儲存不規(guī)范事件僅有11件，見表1。與活動前比較，藥物放置混亂因素的達(dá)標(biāo)率=（6-12）/（7-12）=120%，進(jìn)步率=（12-6）/12=50%；藥物標(biāo)識不規(guī)范因素的達(dá)標(biāo)率=（3-6）/（3-6）=100%，進(jìn)步率=（6-3）/6=50%；無相關(guān)培訓(xùn)制度因素的達(dá)標(biāo)率=（1-4）/（1-4）=100%，進(jìn)步率=（4-1）/4=75%。

2.2 無形成果 實(shí)施品管圈活動后，各圈員對品管手法、責(zé)任心、解決問題能力、溝通協(xié)調(diào)、團(tuán)隊(duì)凝聚力等方面的平均自我評分為 4.22～4.78分，與活動前（1.34～2.78分）比較均為正向增長。尤其表現(xiàn)在品管手法、溝通協(xié)調(diào)、團(tuán)體凝聚力方面。見圖4。

圖4 無形成果雷達(dá)圖

3 討 論

3.1 提升了圈員的綜合能力 本次品管圈活動采取自愿原則，參與人員主動參與、遵守圈規(guī)定，在輔導(dǎo)員、圈長的帶領(lǐng)下，嚴(yán)格按照活動步驟進(jìn)行項(xiàng)目實(shí)施。認(rèn)真學(xué)習(xí)品管圈常用工具、手法并加以運(yùn)用，從而增強(qiáng)了護(hù)士的質(zhì)量控制意識和工作能力；激發(fā)了護(hù)士的工作熱情，使護(hù)士的自身價(jià)值得到了充分發(fā)揮；提高了各圈員的責(zé)任心、團(tuán)體凝聚力、溝通協(xié)調(diào)能力，為日后的品管圈活動打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.2 靶向藥物培訓(xùn)與配置儲存標(biāo)準(zhǔn)化的建立 通過此次品管圈活動，制定了靶向藥物護(hù)理人員的培訓(xùn)項(xiàng)目和內(nèi)容，護(hù)士長根據(jù)護(hù)士能級每年制訂培訓(xùn)計(jì)劃，每季度組織1次以PPT或文本形式的培訓(xùn)，培訓(xùn)后根據(jù)培訓(xùn)計(jì)劃組織考試及操作訓(xùn)練。護(hù)士長不定期對曲妥珠單抗知識進(jìn)行抽查，并根據(jù)抽查結(jié)果進(jìn)行績效考核，科室將此作為標(biāo)準(zhǔn)化常態(tài)執(zhí)行。同時(shí)規(guī)范了護(hù)士靶向藥物操作流程，由護(hù)士準(zhǔn)確計(jì)算出藥物的使用量與有效期（靶向藥物有效期為28 d）。護(hù)士嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行靶向藥物的配置，配置完成后，用圓珠筆將用量、剩余量、有效期書寫在專用靶向藥物標(biāo)簽上，貼于藥盒正上方，將其放于靶向藥物專用儲存層內(nèi)，冰箱2～8℃加鎖保存。

3.3 規(guī)范了科室的靶向藥物管理 由于靶向藥物價(jià)格昂貴，患者將藥物交予科室，科室管理的優(yōu)劣直接關(guān)系到患者的權(quán)益。通過此次品管圈活動的開展，本院乳腺腫瘤中心制定了靶向藥物的護(hù)理培訓(xùn)制度，規(guī)范了靶向藥物的交接、書寫與配置操作流程，改進(jìn)了靶向藥物儲存容器，同時(shí)加大了患者宣教力度。通過這些措施的落實(shí)，科室靶向藥物管理體系得以提升。

3.4 提高了醫(yī)生和患者對護(hù)士工作的滿意度 通過品管圈活動的開展，責(zé)任護(hù)士在醫(yī)生和患者之間充當(dāng)著堅(jiān)實(shí)的橋梁基礎(chǔ)，責(zé)任護(hù)士在認(rèn)真掌握患者病情的基礎(chǔ)上，提醒主管醫(yī)生按時(shí)開具輸注醫(yī)囑，辦公室護(hù)士認(rèn)真審核醫(yī)囑的正確性，提高了工作效率。醫(yī)生對護(hù)理工作的滿意度明顯提高。而對于患者，掌握了靶向藥物知識，縮短了等待醫(yī)囑的時(shí)間，從而減少了患者住院時(shí)間，護(hù)士全程化、專業(yè)化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)得到了患者的認(rèn)可，促進(jìn)了護(hù)患關(guān)系的和諧發(fā)展。

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