老年重癥急性胰腺炎的臨床特點

龍思澤，白一景

（閬中市人民醫院消化內科，四川 閬中 637400）

重癥急性胰腺炎（severe Acute Pancreatitis，SAP）是一種常見危重急腹癥，總體死亡率約15%～20%[1]。近年來，急性胰腺炎的發病率，尤其是老年SAP的發病率有逐年升高的趨勢[2]，老年人因合并較多基礎疾病造成診斷和治療上的困難，在老年患者中病情經過較為兇險，死亡率可達25%[3-4]。我們回顧性的探討了老年SAP患者的病因學及臨床特點，旨在提高對老年SAP的認識和診治水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2011年1月～2013年6月在閬中市人民醫院內外科住院的老年（≥60歲）SAP患者65例，其中男20例，女45例，年齡60～95歲，平均（72.9±7.9）歲，連續選擇同期非老年（＜60歲）SAP患者48例作為對照組，其中男23例，女25例，年齡21～59歲，平均（44.3±11.7）歲。診斷標準均符合2004年《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》及2007年中華醫學會外科分會胰腺外科學組制定的《重癥急性胰腺炎診治指南》中的SAP診斷標準。

1.2 方法 收集患者的病歷及臨床數據進行回顧性的分析。住院期間患者均接受通常的臨床治療原則，包括禁食禁飲，胃腸減壓，液體復蘇及維持電解質平衡及預防性使用抗生素治療，質子泵抑制劑預防應激性潰瘍，生長抑素抑制胰腺分泌，生大黃水管喂、灌腸每天2次，促進腸功能恢復等治療。經超聲、CT或MRCP檢查發現膽囊、膽管結石以及GGT、ALP、膽紅素提示為膽源性胰腺炎的患者實施包括經內鏡Oddi括約肌切開取石術、腹腔鏡下膽囊切除術、必要時開腹手術等。

1.3 統計學方法 運用Excel及SPSS 13.0進行統計分析，兩組間率的比較運用χ2檢驗及Fisher確切概率法，SAP嚴重程度評價指標Ranson、APACHEⅡ和Balthazar CT評分用均數加減標準差描述，兩組間的差異采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特點 老年組中位住院時間為17 d（1～77 d），非老年組為16 d（1～44 d），老年組死亡9例，死亡率13.8%，非老年組死亡5例，死亡率10.4%。我們的數據顯示，老年組與非老年組SAP死亡率比較差異無統計學意義（P=0.584）。所有的患者均死于MODS，見表1。

表1 一般臨床特點[n（%）]Table 1 General clinical characteristics of the patients[n(%)]

2.2 病因學 膽源性在兩組中均為第一最常見的病因。但不明原因的胰腺炎在老年組中的比例明顯高于非老年組（P=0.023）。在非老年組中，位居第二和第三位的病因分別為高脂血癥（18.7%）和酒精性（10.4%），但是在老年組中這兩種病因并不多見，老年組中1例因車禍損傷腹部后發病。非老年組中1例為自服有機磷農藥后誘發重癥胰腺炎，見表2。

表2 病因學分析[n（%）]Table 2 Etiology of severe acute pancreatitis[n(%)]

2.3 基礎疾病 兩組中膽道結石、膽道感染均是最常見的基礎疾病，高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）在老年組中更為常見（P＜0.05）。而脂肪肝在老年組中的比例明顯低于非老年組（P＜0.05），見表3。

表3 基礎疾病分析[n（%）]Table 3 Co-morbidity of severe acute pancreatitis[n(%)]

2.4 并發癥 肝功能異常、急性肺損傷（ALI）和（或）急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、電解質紊亂，心功能不全、MODS是兩組最常見的并發癥，老年組中趨向于更常見，但差別無統計學意義。胰腺假性囊腫、胃腸道出血、胰性腦病、腹腔間隔室綜合征（ACS），真菌感染等在兩組中不常見，見表4。

表4 并發癥分析[n（%）]Table 4 Complications in severe acute pancreatitis[n(%)]

2.5 SAP臨床評分 APACHEⅡ評分在老年組較非老年組明顯升高，在非老年組中Balthazar CT評分高于老年組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 臨床評分比較（±s）Table 5 Clinical scoring of severe acute pancreatitis±s)

表5 臨床評分比較（±s）Table 5 Clinical scoring of severe acute pancreatitis±s)

P值0.28 0.011 0.005臨床評分Ranson APACHEⅡBalthazar CT評分老年組（≥60歲）（n=65）3.4±1.7 13.1±8.0 3.9±1.8非老年組（＜60歲）（n=48）3.2±1.8 9.4±6.1 4.8±2.0 t值1.133 2.595 2.869

3 討論

病因學方面，膽源性仍然是最常見的SAP病因，在老年組中高達70.8%。這與老年人的膽石癥患病率升高及老年組中女性患者比例較高有關，本研究老年組中男性與女性之比為1∶2.25，以女性多見，與文獻報道相似，而女性膽石癥及膽道感染的發病率明顯高于男性[5]。老年SAP原因中特發性占比位居第二。有研究認為，特發性胰腺炎患者中2/3有“膽道微結石”，一般指直徑＜3 mm的膽固醇結晶、膽紅素鈣顆粒等，常規檢查難以發現[6]，故真實膽源性胰腺炎的比例可能比我們統計的還要高。而另一部分特發性胰腺炎的病因可能是Oddi括約肌功能障礙、胰腺分裂、胰膽管匯流異常等[7]。本組資料顯示，老年組中酒精性及脂源性胰腺炎的發病率較對照組低，考慮為老年患者的飲食結構與非老年不同所致，老年人暴飲暴食、大量飲酒的比例小于中青年人。

本資料顯示，老年組慢性伴發疾病明顯高于非老年組，主要包括高血壓、冠心病、糖尿病、COPD等。老年患者各器官功能老化，對應激的反應及耐受性差，在各種應激狀態下易導致器官功能障礙及衰竭，甚至死亡。研究發現，器官功能與胰腺炎嚴重程度相比，與死亡率更有相關性[8]。本研究老年組SAP的死亡率為13.8%，而非老年組為10.4%，老年組略高于非老年組，但差異無統計學意義。通過分析發現，影響老年組死亡率的因素中，局部的病理狀態并不是關鍵因素，而與器官功能障礙，尤其是心、肺、腎功能障礙關系更密切，這可能與老年患者中生理功能的進行性下降有關。老年患者組織器官功能退化，代償能力差，增加了救治難度，治療首先應監測和改善主要器官功能，阻止MODS的發生為重點，注意全身情況平衡。另外，在老年組中應適當減少液體量和降低輸液的速度，避免因輸液過多過快引起心衰、肺水腫等，必要時可監測中心靜脈壓。

大量的研究認為，APACHEⅡ和Ranson、CT評分用于預測急性胰腺炎患者的預后均有重要意義。本研究發現，兩組Ranson評分比較差異無統計學意義，但老年組APACHEⅡ評分高于非老年組，而CT評分更低，表明在非老年組局部的病理學改變比老年組更嚴重。CT評分被認為預測患者的并發癥、死亡率的敏感指標，優于APACHEⅡ和Ranson評分系統[9]。

老年組患者中最常見的SAP并發癥為ALI/ARDS、肝功能異常，其次是心功能不全、電解質紊亂、腎功能衰竭、MODS。ALI/ARDS發生在SAP起病數小時到數十小時，表現為突然發生進行性呼吸困難和頑固的低氧血癥，治療上應積極糾正缺氧，必要時可采用機械通氣，短期應用糖皮質激素等。文獻中對胰性腦病發病率的報道差異很大（1.3%～53%）[10]，本研究中僅1例并發胰性腦病，發病率的顯著差異可能與診斷標準不同有關。目前對胰性腦病沒有特異性的檢查和診斷標準。發病的原因主要基于胰酶導致大腦脫髓鞘為基礎的多種因素及因子參與的過程，我們的診斷主要依靠臨床癥狀、腦電圖及MRI。

總之，SAP在老年組患者具有明顯的特點，膽源性和特發性是老年SAP的主要病因，超過90%，伴發基礎疾病如膽石癥、高血壓、冠心病、COPD較非老年患者更多。治療上重點監測和改善重要器官功能，充分注意老年人全身情況的平衡，從而阻止MODS，降低死亡率。

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