基層衛生醫療機構中醫診療區（中醫館）健康信息云平臺電子病歷建設指南研究

王潔梅，劉春，宋偉

（安徽中醫藥大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230031）

隨著國家對中醫藥的重視，中醫藥迎來了發展的大好時機，其信息化也越來越受到了重視[1]。基層醫療衛生機構中醫診療區作為基層醫療服務的基礎，其信息化建設亟待提升。中醫電子病歷作為信息化建設的工作核心，其產品也愈發豐富，為實現各基層醫療機構之間、醫療機構與衛生管理部門之間的互聯互通、信息共享，其電子病歷建設需切實適用的中醫館電子病歷建設指南[2-3]。因此，針對基層醫療衛生機構中醫診療區（中醫館）電子病歷建設指南的研究具有現實意義。

本文以基層醫療衛生機構中醫診療區（中醫館）健康信息云平臺（以下簡稱基層中醫館）電子病歷建設指南為切入點研究，它將為基層中醫館提供一個規范、完整的建設指南。

1 基層中醫館電子病歷建設指南研究意義

電子病歷是未來病案的必然發展方向，它不僅僅是病歷在計算機中的存儲，而是醫療過程的全面信息化[4]。在新醫改政策下，電子病歷的內容得到了各方面的充分重視，特別是衛生行政管理部門，中醫作為我國醫療的重要組成部分，有關中醫電子病歷的研究與建設勢在必行。中醫病歷是中醫臨床各科醫生對個體患者進行辨證論治的過程記錄，主要包括病患的生活習性、病情診斷、治療等情況，從而成為保存、考核乃至研究該醫生開展具體診療活動的檔案資料。中醫電子病歷的建設不僅僅是計算機應用向臨床發展的需要，還是醫院管理服務的需求。另外，中醫電子病歷的實施實現了患者信息的異地共享，同時為醫療宏觀管理服務[5]。具有中醫特色的電子病歷是中醫藥臨床信息化的核心，是臨床信息的集成平臺，是重要的臨床科研數據源。在基層社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院）建設的中醫館是利用中醫藥“簡、便、驗、廉”的特點，充分發揮中醫辯證治療特色，更好的處理多發病、常見病和非傳染性疾病。因此，提出基層中醫館電子病歷系統建設指南的意義重大。

2 基層中醫館電子病歷建設指南研究內容

2.1 概述 近年來，為了規范中醫電子病歷，國家相繼出臺了一系列標準，其中包括《中醫臨床診療術語》、《中醫病癥分類及代碼》等[6-10]，這些標準在一定程度上規范了中醫電子病歷的建設，但由于中醫電子病歷發展較晚，針對中醫電子病歷的建設指南還未提出，特別是基層中醫館作為基層醫療的重要組成部分，其電子病歷建設是基層中醫館信息云平臺的重要基點。因此，亟需對中醫電子病歷的建設的研究。

2.2 基層中醫館電子病歷建設指南編制原則 基層中醫館電子病歷建設指南在編制時應遵守以下原則。

（1）標準化原則：中醫館電子病歷建設應參照GB8567-2006、DB21/T 1712.4-2012等國家、行業相關規范性文件標準，如國家、行業尚無相關標準，應在基層中醫館電子病歷建設之前制定適用于中醫館的相關規范制度。

（2）用戶參與原則：基層中醫館作為健康信息云平臺的重要基點，基層中醫館應組織人員參與基層中醫館電子病歷建設的全過程，并通過變更管理、用戶培訓、交流溝通等一系列措施確保基層中醫館在建設過程中能夠充分了解基層中醫館電子病歷建設需求。

（3）需求導向原則：基層中醫館電子病歷建設的動力主要來自于中醫館業務的需要，而非僅源自信息技術的需求。這要求基層中醫館電子病歷建設團隊仔細分析基層中醫館的各項業務，并以需求為導向，逐步完善基層中醫館電子病歷建設。

（4）安全性原則：基層中醫館電子病歷建設過程中應始終貫徹安全觀念，恰當采用各類安全手段，保證信息交換、數據交互的安全，滿足國家信息安全和保密的相關要求。

（5）可擴展性原則：基層中醫館電子病歷應采用松耦合、模塊化的設計思路，遵守國家和行業關于基層中醫館電子病歷數據元的標準[5]，保證數據是可重復使用的，保證基層中醫館電子病歷規模和模塊的易擴展性。

（6）開放性原則：基層中醫館電子病歷在設計時應盡可能依托開放性標準，保持技術的中立，減少對某一特定軟件的依賴性。

2.3 基層中醫館電子病歷建設指南研究要點 基層中醫館電子病歷建設指南的研究要點應包括但不僅限于以下幾個方面。

（1）基層中醫館電子病歷基本功能 基層中醫館電子病歷應包括但不僅限于以下基本功能：①中醫病歷模板管理：應能支持但不僅限于支持編寫全院的病歷模板、病歷錄入與存儲、示范功能、簽名/審定功能、導入/導出功能、打印功能等；②中醫電子病歷管理功能：應包括但不僅限于患者管理、病歷編輯、檢查檢驗集成、連續診療等功能；③病歷查詢統計功能：應包括但不僅限于查詢病歷、瀏覽病歷、統計病歷等功能。

（2）基層中醫館電子病歷技術架構 基層中醫館電子病歷技術架構如圖1所示，應包括：①界面表現層：包括患者就診的全部信息，如病史、中醫四診、中醫舌脈、處方等；②系統維護層：主要是后臺數據的維護，包括：模版的管理維護、辯證的管理維護、診斷的管理維護、診療計劃與處方的管理與維護；③數據服務層：包括數據庫連接層及緩存服務層。

圖1 基層中醫館電子病歷技術架構圖

（3）基層中醫館電子病歷系統安全 基層中醫館電子病歷作為健康信息云平臺數據采集的重要工具，其安全性應得到足夠的重視：首先在基層中醫館電子病歷建設時應使其各類基礎設施得到保護；其次其數據庫在授權、認證時應得到安全保障，各業務接口間數據傳輸應采取安全保護措施；最后基層中醫館電子病歷的數據應采用安全措施保障其存儲、備份及流向。

（4）基層中醫館電子病歷組織實施 基層中醫館電子病歷組織與實施應包括但不僅限于：組織與實施準備、實施方法、實施測試、培訓與實施質量評估。其實施流程圖見2。

（5）基層中醫館電子病歷運行維護 基層中醫館電子病歷運維是對基層中醫館電子病歷運行過程中的硬件設施、軟件設施、網絡設施以及數據檢索分析的維護。各基層中醫館應根據自身實際情況選擇合適的運維模式，并利用各種信息化手段和工具作為支撐實現基層中醫館電子病歷的數據檢索等服務，以保證基層中醫館電子病歷正常、安全、高效的運行。

圖2 基層中醫館電子病歷組織實施流程圖

3 基層中醫館電子病歷建設指南研究方法

結合基層中醫館電子病歷建設指南的實際情況和需要，應將任務進行合理的安排和分工，并制定研究方案。采取了一系列科學有效的研究方法，用以保證研究結果的科學性和準確性。具體采用以下研究方法。

文獻研究法：目前，中醫藥行政管理部門和信息主管部門都已對中醫藥信息化建設有足夠的認識和重視，但是尚未建立中醫館電子病歷建設相關的指南。美國等發達國家的電子病歷發展已有較長的歷史，其相關標準制定方法和手段出于世界前列，值得深入研究。其他國家和地區的電子病歷相關標準制定水平不一，差距較大。采取文獻研究的方法來收集、處理、研究國內外制定的關于電子病歷建設的標準。

專家會議法：該方法也稱為集體經驗判斷法，這是由一定數量的長期從事某領域實際工作的專家、相關領域的理論研究人員共同討論，各抒己見，根據個人對中醫館電子病歷建設指南側重點的理解，確定中醫館電子病歷建設指南。

專家咨詢法：在中醫館建設指南制定過程中，邀請中醫藥信息化管理、中醫臨床、信息標準化研究專家，對建設指南的意見，通過論證和修改完善后形成征求意見稿和送審稿。

實證研究法：實證研究是通過對研究對象的觀察、實驗和調查，獲取客觀材料，從個別到一般，歸納出事物本質屬性和發展規律的一種研究方法。

4 結語

基層中醫館電子病歷的建設是采集基層醫療衛生機構診療信息的重要工具，它的建設不僅推動了基層醫療衛生機構的信息化建設，推動了基層中醫藥行業的資源共享體系的監理，同時為基層中醫藥衛生的科學研究提供了“大數據”的支撐，為中醫藥管理部門提供了決策分析支持。

[1] 肖勇.中醫藥信息化建設“十二五”規劃研究——我國中醫藥信息化發展戰略與策略研究[D].湖北中醫藥大學,2012.

[2] 宋偉,劉春,忻凌.中醫信息標準化建設存在問題及影響分析[J].醫學信息,2017,30(3):1-2.

[3] 賀樂平.以電子病歷為核心的數字化醫院建設[J].計算機與現代化,2013(2):157-158.

[4] 吳華.電子病歷在臨床應用中的關鍵性問題[J].繼續醫學教育,2016(1):94-95.

[5] 陳翔,劉春,楊銳.基層醫療衛生機構中醫診療區（中醫館）健康信息云平臺電子病歷基本數據集標準研究[J].醫學信息,2017,30(4):1-3.

[6] GB/T 16751.2-1997，中醫臨床診療術語--證候部分[S].北京：中國標準出版社，2004.

[7] GB/T 16751.1-1997，中醫臨床診療術語--疾病部分[S].北京：中國標準出版社，2004.

[8] 國家技術監督局.中醫臨床診療術語--疾病部分(續)[J].成都中醫藥大學學報,2003,26(1):61-62.

[9] GB/T 16751.3-1997，中醫臨床診療術語--治法部分[S].北京：中國標準出版社，2004.

[10]沈紹武,田輝.國家標準中醫病證分類與代碼簡介[J].中華醫院管理雜志,1999(5):313-315.