腸內營養在重癥患者中的應用時機研究

王田喬

摘 要：腸內營養支持符合生理，具有預防黏膜萎縮，維持腸道結構完整性等優點，是重癥患者營養支持的首選途徑。但對于不能控制的休克、嚴重燒傷、上消化道出血、消化功能障礙等患者，早期腸內營養支持的優勢及并發癥存在爭議。本文就此問題總結了腸內營養的應用時機，從而為此類患者腸內營養的實施提供理論支持。

關鍵詞：腸內營養；腸外營養；危重患者；延遲喂養

中圖分類號：R459.3 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.016

文章編號：1006-1959（2018）01-0042-04

Study on the Timing of Enteral Nutrition in Critically Ill Patients

WANG Tian-qiao

（Department of Emergency，Fourth Affiliated Hospital of Zhejiang University School of Medicine，Yiwu 32000，Zhejiang，China）

Abstract：Enteral nutrition support in line with physiology，with the prevention of mucosal atrophy，to maintain the integrity of intestinal structure， etc.，is the preferred way of nutritional support for critically ill patients.However，for uncontrollable shock，severe burns，upper gastrointestinal bleeding， digestive disorders and other patients，the advantages and complications of early enteral nutrition support are controversial.This article summarizes the timing of the application of enteral nutrition，so as to provide theoretical support for the implementation of such patients EN.

Key words：Enteral nutrition；Parenteral nutrition；Critically ill patients；Delayed feeding

嚴重應激會導致機體處于高分解代謝狀態。當營養物質攝入減少或供給不足時，會導致患者營養狀況急劇下降，直接影響患者綜合治療效果和疾病轉歸。相關研究發現重癥監護室（ICU）的患者，只有29%接受了足夠的能量供給，大多數患者存在供能不足，有56%蛋白質攝入不足[1]。這一現象可能跟早期腸內營養（EEN）處方不合理、延遲腸內營養（DEN）以及各種原因引起的腸內營養的中斷有關。目前的指南建議對于不能進食的重癥患者，在入住監護室24～48 h內即可開始腸內營養（EN），但對于延遲腸內營養的情況及時機并未明確闡釋，特別是對于不能控制的休克、嚴重燒傷、上消化道出血、消化功能障礙等患者的腸內營養時機，目前尚無定論，本文就上述問題綜述如下。

1早期腸內營養在ICU患者中的應用

ICU重癥患者機體常處于嚴重應激狀態，代謝率增高，蛋白質分解增強，呈負氮平衡狀態，易并發嚴重感染和多臟器功能障礙，影響患者預后[1]。一篇薈萃分析納入了18篇RCT研究，共3374例患者。研究結果顯示，EN相比于PN可以明顯降低患者的感染并發癥及ICU住院時間，但不能降低ICU 重癥患者的死亡率[2]。樓浩明等[3]的研究納入了206例危重患者，結果顯示EEN組（入院24～48 h內）的熱量入、氮平衡優于PN組，感染發生率降低。目前認為其作用機制為EN可促進腸蠕動恢復，并且有助于改善腸道黏膜的結構和功能，促進營養物質吸收，滿足營養供應，糾正腸粘膜缺血[4]，同時可避免腸道細菌移位，降低感染發生率。越來越多的研究提到，EN對腸粘膜的滋養作用，可能是其腸道保護作用的機制之一。

2休克患者的腸內營養

美國危重病學會（SCCM）及美國腸外與腸內營養學會（ASPEN）推薦對于經液體復蘇成功或者應用血管活性藥物后血流動力學穩定的重癥患者，在入住ICU24～48 h內即開始給予EN。但筆者認為當患者血流動力學不穩定接受高劑量血管活性藥物時應用腸內營養需慎重。一方面休克患者在血流動力學不穩定的情況下，血液主要分布至大腦、心臟等重要器官，胃腸血流相對減少，引起小腸絨毛功能障礙、細菌易位。缺血-再灌注損傷會進一步加重絨毛萎縮和功能障礙，導致胃腸道血供與需求的失衡，引發非血管閉塞性腸道缺血，引起EEN不耐受，甚至腸壞死。據報道，有不到1%患者發生了非梗阻性腸壞死及非梗阻性腸系膜缺血[5-8]。另一方面，食物刺激會明顯增加胃腸道血流，這種分流效應會降低平均動脈壓，加劇血流動力學不穩定狀態[9-11]。因此對于休克沒有控制，血流動力學及組織灌注沒有達標的患者，建議延遲給予腸內營養。一旦通過補液及升壓藥物使得休克得到控制，就盡快開始少量的腸內營養。

3鎮靜肌松患者的腸內營養

研究證實，鎮靜鎮痛藥物有減慢胃排空的作用，深度鎮靜會使腸內營養不耐受的幾率升高[12]。然而鎮靜患者使用神經肌肉阻滯藥物并不會加重這一作用[13]。因此使用肌松藥物不是腸內營養的禁忌。以往對于接受亞低溫治療的患者延遲給予腸內營養主要考慮：一方面，亞低溫治療的患者能量代謝明顯的減少，需求降低[14-15]。另一方面，低溫狀態或使用鎮靜鎮痛藥物，會使胃腸動力降低[16-17]。目前對于亞低溫治療的患者是否需要延遲給予腸內營養，尚無明確指南。但筆者認為可以早期給予小劑量EN。目前小規模的RCT研究顯示，早期EEN并沒有增加并發癥及死亡率。雖然低溫狀態下腸內喂養的耐受性會降低，但是復溫后，耐受性就會恢復[18]。因此建議對于低溫治療的患者可以早期給予低劑量腸內營養，復溫后，再加大劑量。endprint

4膿毒血癥患者的腸內營養

膿毒癥定義為針對感染的宿主反應失調導致危及生命的器官功能障礙?？紤]到膿毒血癥的高死亡率，營養支持的方法及時機變得極為重要。曾明民[19]等通過回顧性分析129例膿毒癥病例。發現EEN能降低膿毒癥患者的入住ICU時間，改善患者APACHEⅡ評分，縮短抗生素使用及機械通氣時間，降低高血糖風險和PCT值，但不能降低膿毒癥患者的病死率。陳以明[20]等的研究，同樣對比了早期腸內營養和延遲腸內營養對膿毒性休克的治療效果。證實EEN組患者SOFA評分明顯低于延遲EN組，能夠有效提高膿毒性休克患者的預后，減少并發癥、MODS及多次手術的發生，縮短ICU住院時間及機械通氣時間。因此，對于膿毒癥患者，給予EEN能夠取得良好的臨床效果。

5嚴重燒傷患者的腸內營養

燒傷是一種嚴重的創傷，機體處于高分解代謝狀態，極易出現營養及內環境紊亂，導致創面愈合延遲，感染及并發癥難以控制。早期營養支持是嚴重燒傷患者的重要的治療手段之一。相關研究證實，嚴重燒傷患者給予EEN，能夠增加能量攝入、胰島素分泌、蛋白質沉積率，維持腸粘膜的完整性，降低應激性潰瘍的發生率[21]。一項前瞻性多中心觀察試驗發現80%～95%的燒傷患者對入院24～48 h內接受腸內營養有很高的耐受性。研究證實嚴重燒傷患者早期腸內營養能夠明顯縮短入住ICU時間，降低創面感染率[22]。由此可見，燒傷患者在早期給予營養支持極其重要，能夠明顯增強機體免疫功能，有效的減少并發癥，加速創面組織損傷修復和愈合能力，提高患者存活率。

6重度腦卒中患者的腸內營養

重度腦卒中的患者往往不能經口進食，全身處于應激狀態，極易出現營養不良及應激性潰瘍。因此，合理的營養支持及預防應激性潰瘍，顯得非常重要。杜紅妍[23]等研究早期腸內營養支持在危重癥腦卒中患者中的應用。研究發現治療10 d后，EEN組的營養狀況，如血清白蛋白、血清前白蛋白及維生素C含量，均優于延遲EN組，并發癥如肺部感染、腹瀉及便秘的發生率低于從延遲EN組。同樣，趙金霞[24]等研究證實早期腸內營養較延遲腸內營養可減少腦出血術后患者應激性潰瘍的發生，改善疾病預后。另一RCT研究發現早期腸內營養相比于延遲腸內營養（7 d后）能夠減少遠期死亡率（6 y）[25]。因此，對于重度腦卒中患者，早期給予腸內營養，既可以滿足患者的營養需求，又能降低應激性潰瘍的發生率及患者死亡率，改善預后。

7急性重癥胰腺炎患者的腸內營養

重癥胰腺炎常常伴有嚴重的器官功能衰竭，腸道功能屏障破壞，導致菌群移位，出現嚴重的感染，增加死亡率。Li[26]等納入了12項RCT進行薈萃分析，研究了重癥胰腺炎或有重癥傾向胰腺炎患者EEN、PN及DEN的并發癥發生率，同時對EEN的應用時機進行亞組分析（<24 h或24～72 h）。結果顯示，EEN相比于TPN、DEN，能夠降低胰腺感染率，減少器官功能衰竭、高糖血癥發生率，降低導管相關性感染發生率及患者死亡率。亞組分析，顯示入院24 h內相比于24～72 h給予腸內營養，患者死亡率更低。因此，在患者有良好的耐受性及依從性的情況下，應盡早給予腸內營養。同樣，有文獻對EN在重癥胰腺炎腹內高壓患者的應用進行了報道。研究證實EN不會增加腹內壓，但是重癥胰腺炎患者如果腹內壓超過15 mmHg，會增加腸內喂養不耐受的發生率[27]。目前沒有關于腹腔間室綜合征患者使用EN的前瞻性研究，考慮到腹腔間室綜合征是影響臟器灌注的危及生命的狀態，建議停用EN，努力降低腹內壓。因此對于重癥胰腺炎患者，早期經鼻空腸管啟動EN。對于腹內高壓但是沒有腹腔間室綜合征患者可以給予EEN，但是如果因為EN導致腹內壓進一步增加，可考慮減少或暫停EN。對于有腹腔間室綜合征的患者，建議延遲給予腸內營養。

8胃腸道手術患者的腸內營養

黃海波[28]等研究顯示，胃腸手術后給予EEN，可縮短患者飲食、排氣、排便恢復時間，促進患者盡快康復。徐月華[29]等研究同樣證實胃腸手術后，EEN能夠縮短腸道功能恢復時間，減少住院時間，促進機體恢復，減少并發癥。更多的研究發現，胃腸道手術后EEN相比于PN及DEN，明顯降低了感染風險，減少吻合口瘺的風險。對于已有腸瘺的患者，瘺管排出量的增多會導致皮膚潰爛，水電解質失衡[30]。腸瘺量較多的患者建議延遲給予腸內營養。

9上消化道出血患者的腸內營養

有研究報道胃十二指腸潰瘍出血患者，EEN可以縮短住院時間[31]。相應的Meta分析、回顧性研究及綜述等指出EEN能夠預防應激性潰瘍，同時是減少胃腸道出血的獨立保護因素[32-36]。以往觀點禁食或禁止EN的主要依據，是考慮到再出血時，對內鏡檢查可見度產生干擾。因此對再出血風險高的患者，建議延遲腸內營養（48～72 h）[37]。但是對于這一時間范圍的限定缺少證據支持，學者建議在出血停止后的第一個24～48 h即開始腸內營養。因此對于活動性上消化道出血，建議延遲腸內營養，對于停止出血或沒有在出血征象可以立即給予腸內營養。

10結論

目前大量的研究顯示，對于大多數的重癥患者建議給予EEN，低劑量開始。對于ICU患者、膿毒癥、大面積燒傷、急性重癥胰腺炎、胃腸術后的患者，EEN在預防感染方面的優勢已經得到證實。然而，對于無法控制的休克（盡管使用了補液及血管活性藥物，仍有血流動力學不穩，組織灌注不足），活動性的消化道出血，明顯的腸缺血（閉塞性或非閉塞性），腹腔間室綜合征，腸簍量較大，遠端沒有可用喂養通道等給予延遲腸內營養。由于缺乏足夠證據，腸內營養的應用時機、給予的方式及途徑等，還存在爭議，后續仍需大規模臨床試驗來驗證，以便能夠在改善患者營養狀況的同時，改善患者的預后。

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收稿日期：2017-10-13；修回日期：2017-10-17

編輯/雷華endprint