BNP對CRT后期療效的臨床評價

郭俊林+張立

摘 要：目的 觀察B-型腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）對心臟再同步化起搏器治療慢性心功能不全（chronic heart failure，CHF）的臨床評價。方法 選擇2010年3月～2017年1月于我院順利完成心臟再同步化治療的慢性心功能不全患者46例。在治療前及治療后6個月，對患者進行NYHA分級標準評估，通過采取心臟超聲來對相應患者的LVEF（左室射血分數）， LVESVI（左室收縮末期容量指數）相關指數進行評價，并且采取酶聯免疫法（Enzyme-linked immunosorbent assay， ELISA）測定研究對象手術前后BNP的表達水平，隨后運用統計學軟件分析檢驗結果。結果 終點觀察達到6個月，研究對象LVEF， LVESVI及心臟功能NYHA分級標準均較治療前明顯表達上調，且有統計學差異（P<0.05）；患者BNP的濃度較治療前顯著降低，且有統計學差異（P<0.05）。結論 CRT明顯改善慢性心衰的心功能，通過檢測患者BNP水平可對其做出有效評價。

關鍵詞：心力衰竭；心臟再同步化治療；心臟功能；BNP；超聲心動描記術

中圖分類號：R541 文獻標識碼：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.024

文章編號：1006-1959（2018）01-0067-03

Clinical Evaluation of BNP in Treatment of Late CRT

GUO Jun-lin1，ZHANG li2

（1.Guang'an People's Hospital of Sichuan Province/Guang'an Hospital of West China，Sichuan University，Guang'an 638000，Sichuan，China；

2.Department of Cardiology，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，Sichuan，China）

Abstract：Objective To observe the clinical evaluation of B-brain natriuretic peptide（BNP）in the treatment of chronic cardiac insufficiency （chronic heart failure）with cardiac cardiac（cardiac resynchronization therapy）.Methods From March 2010～2017 year in January in our hospital，the successful completion of cardiac resynchronization therapy of the patients with chronic heart failure in 46 cases.In 6 months before and after treatment，the patients were evaluated by NYHA grading standards，LVEF（LVEF）and LVESVI（relative index of left ventricular end-systolic index）of the corresponding patients were evaluated by using echocardiography.Enzyme-linked immunosorbent assay（ELISA）BNP expression level before and after surgery， and then use the statistical software analysis of test results.Results The end point of observation reached 6 months， the study objects LVEF，LVESVI and cardiac function NYHA grade were significantly higher than the treatment of expression，and there was a significant difference（P<0.05）；patients with BNP concentrations were significantly lower than before treatment，and statistically difference（P<0.05）. Conclusion CRT significantly improves cardiac function in patients with chronic heart failure，which can be effectively assessed by measuring BNP levels in patients.

Key words：Heart failure；Cardiac resynchronization therapy；Cardiac function；BNP；Echocardiography

心臟再同步治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）是目前臨床中治療寬QRS波群充血性心力衰竭患者的有效方式之一，現已成為藥物難治性心力衰竭的重要治療方式[1]。CRT能夠顯著提高心功能，改善生活質量和運動耐量，與此同時CRT也能夠明顯逆轉左室重構，降低心衰患者再住院率和病死率[2]。采用有效的方式對CRT心衰患者術后療效評估非常重要，臨床常采用的評價標準是CRT術后6 y左心室收縮末期容積（LVESV）的減少，術后臨床癥狀、心功等的改善情況[3]。除此之外，某些臨床研究采用患者生化學指標的變化來評價CRT臨床療效。根據我院46例成功植入CRT患者隨訪資料，探討BNP對其評價價值。endprint

1資料與方法

1.1一般資料 實施研究前與受試對象或受試對象的委托人簽訂相關的知情同意，本研究經我院倫理委員會審核通過。納入的患者選自2010年3月～2017年1月于我院成功植入CRT的慢性心力衰竭患者46例，男21例，女25例，年齡55～88歲，平均年齡（61.3±10.4）歲，隨訪時間6個月；46例患者中NYHA心功能Ⅲ級28例，NYHA心功能Ⅳ級18例，服用β受體阻滯劑42例，服用ACEI/ARB的41例，服用螺內酯45例。所有患者均具備CRT植入Ⅰ類指征。納入的患者均符合中華醫學會心血管病分會推薦的心力衰竭臨床評定標準[4]。

1.2觀察與隨訪指標 納入的患者都給予β-受體阻滯劑（琥珀酸美托洛爾）、利尿劑、血管緊張素受體阻斷劑（ARB）或者血管緊張素轉換酶抑制藥（ACEI）、螺內酯及洋地黃類制劑等治療。對納入研究范圍的患者于術前和術后6 y進行隨訪研究。隨訪的相關指標包含CRT程控參數、常規進行心電圖檢查、 Simpsons法測量LVEF、LVESVI及患者術前和術后6 y的BNP水平。

1.3方法 常規消毒后，通過透視下左側的鎖骨下靜脈或者腋靜脈進行成功穿刺，采取冠狀靜脈的相關導引裝置和冠狀靜脈竇的造影管，通過在透視下準確鎖定冠狀靜脈竇口位置。同時依靠術前心臟超聲確認的左室延遲收縮的部位和術中冠狀靜脈造影的結果確定左室電極導線的靶靜脈。本研究所納入的46例患者左室電極置于冠狀靜脈側支、側后支或后支。其后經左側鎖骨下靜脈植入右心室和心房電極。右心室電極置于右心室心尖部及三尖瓣下，右心房電極置于心房前壁。固定后測試起搏閾值、阻抗和感知性能，各項參數滿意且給予10 V起搏不引起膈肌跳動。連接雙室三腔脈沖發生器，然后將其埋藏于皮下囊袋中，逐層縫合切口。

1.4運用心臟超聲檢查和ELISA測試患者血清BNP 采用德國西門子公司生產的SONOLINE型超聲診斷儀測定左室射血分數（LVEF），超聲儀所用技術參數對所有的測試對象相同。納入的患者均空腹10～12 h，晨起仰臥位，靜息狀態時使用真空采血管取肘靜脈血5 ml；運用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法（ELISA）測定患者血清中BNP的濃度水平。試劑盒由美國Ray Biotech公司提供，具體步驟遵從原試劑盒操作說明書進行。

1.5統計學處理 采用SPSS 17.0軟件對相關檢測結果進行統計處理，其中連續變量采用（x±s）或M（Q1～Q3）表達，對計量資料進行組間分析時使用單因素方差分析；對分類變量統計分析運用χ2檢驗。對相關分性析運用Pearson或spearman相關分析。對非正態分布資料運用自然對數轉換（ln）法逐一轉換后，進而使用多元線性回歸模型進行統計檢驗血漿BNP自然對數值跟其它變量間的相關性水平。檢驗水準α=0.05，P<0.05為有統計學差異。

2結果

2.1術前與術后6 y有關指標的變化 患者術后6 y心臟超聲LVEF （35.2±7.9）%較術前（28.5±7.9）%明顯增加（P<0.05）；術后6 y心臟超聲LVESVI（ML/M2） （57.3±11.8）ml較術前（68.3±16.4）ml明顯降低（P<0.05）；術后6 y血清中BNP 水平（557.4±169.3）pg/ml較術前（1321.1±251.3）pg/ml明顯降低（P<0.05），見表1。

2.2 LVESVI和BNP的評估價值 患者的LVESVI下降15%以上是評價CRT有效的重要指標之一[5]。使用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析基線評價CRT術后6 y患者LVESVI和BNP的有效的曲線下面積（area under the curve，AUC）分別為0.848（SE=0.078，P=0.002，95%CI 0.703～0.992），0.766（SE=0.097，P=0.016，95%CI 0.576～0.958），見圖1。

3討論

目前用來治療心力衰竭患者的藥物可以改善臨床癥狀，降低患者住院率和患者的死亡率，然而經過規范化藥物治療后，心力衰竭患者的5 a存活率仍然與惡性腫瘤類似。針對部分慢性心衰患者經優化藥物治療后仍有嚴重的心衰癥狀，且NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ級伴LVEF明顯降低并存在QRS時間明顯延長，此類患者存在房室收縮順序不協調、左右心室收縮不同步，致使心衰患者病死率增加，作為慢性充血性心力衰竭患者的非藥物治療手段，CRT發揮了極為有效的作用。CRT術后設置合理的房室間期能夠達到房室的協調運動，降低二尖瓣返流，增加左室充盈間期，提高心房收縮對左室充盈的價值，進而可導致左室舒張末充盈量顯著提升；經過對VV間期進行適當的調整，能夠有效的改善左心室與右心室收縮的時間差，進而改善室間隔的矛盾運動，提高心室的收縮力。除此之外，通過有效刺激左心室相對較晚激動靶點的心肌細胞，心臟再同步化治療促進左心室室內同步運動，協調的向心運動以提高左心室射血分數，也有效上調左室舒張功能。CRT的臨床治療效果得到了許多臨床試驗的論證，例如： Path-CHF、InSync、MUSTIC、MIRACLE等。CAR-HF研究指出，通過CRT治療，能夠部分防止心源性猝死的出現，從而明顯降低心力衰竭患者的總死亡率。COMPANION、CARE2HF研究也充分說明CRT不僅能夠顯著改善心功能、提高患者的生活質量，而且還能夠降低患者住院率和死亡率。

目前臨床工作中，較為常用的心功能評價方法是美國紐約心臟協會（NYHA）心功能分級，通過對患者心臟再同步化治心功能療效評價，常用標準為CRT術后表達上調Ⅰ級以上，但該標準受納入患者的主觀性和隨訪時間的影響較大。超聲心動圖技術在心臟再同步化治療適應癥選擇、術后療效評估及術后優化治療中仍扮演重要的角色。大多認為心臟再同步化治療的有效指標為左室收縮末期容積較術前降低>15% ，LVEF絕對值增加>5%。endprint

慢性心衰進程是一個漸進的過程，在這演變階段，不但包括了神經內分泌因子，而且還包括了循環系統相關組織因子，在這諸多細胞因子共同表達上調左心室重構進而促進心力衰竭的演變進程。當心肌細胞在負荷顯著增加時，例如室壁張力增加，心力衰竭時，BNP的表達明顯上調。BNP的合成大部分依靠心室肌細胞完成，其主要生理功能為具有神經內分泌抑制效能，發揮其除具有利尿跟利鈉之外，還具有典型的RAAS系統的拮抗功效。BNP水平較低與更多的逆重構和更好的預后相關[6]。BNP水平反映心衰嚴重程度，對CRT遠期效果較好的預測指標[7-8]。

受試者工作特征曲線的曲線下面積在0.5以下無診斷價值，AUC在0.5～0.7時有較低的準確性，AUC在0.7～0.9時有一定的準確性，AUC在0.9以上有較高的準確性[9-10]。本研究隨訪6 y結果顯示：植入CRT后，除了心功能NYHA分級得到明顯改善之外，反映左室功能參數的相關指標也有顯著提升， BNP表達水平與治療之前相比明顯下調。通過ROC曲線分析發現，CRT術后6 y患者LVESVI和BNP的的AUC均處于0.7～0.9的范圍，表明其良好的預測價值。BNP作為CRT術后治療效果評估的實驗室生化參數有重要價值。此研究在通過運用超聲心動圖作為評價預后指標的基礎上，再加以采用BNP這項參數來檢測CRT術后患者的治療效果，最終為臨床工作中CRT術后的治療效果評估系統添加了新的成員。

參考文獻：

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收稿日期：2017-9-5；修回日期：2017-9-13

編輯/雷華endprint