鎮靜躁動評分在兒童支氣管鏡術前鎮靜中的應用*

[四川大學華西第二醫院 兒科（出生缺陷與相關婦兒疾病教育部重點實驗室），四川 成都 610041]

鎮靜或麻醉是兒童支氣管鏡術不可缺少的步驟。目前支氣管鏡術的麻醉方法有清醒鎮靜后局部黏膜表面麻醉或全身麻醉。由于全身麻醉可抑制呼吸，增加術中、術后呼吸管理難度，需要麻醉師參與并在手術室操作，術后患兒恢復較慢，費用高[1-3]，所以對于情況穩定、僅需要進行簡單檢查、操作時間短以及需要觀察氣道和聲帶動態變化的兒童，多采用清醒鎮靜加局部黏膜表面麻醉[4]，以避免全身麻醉副作用、簡化呼吸管理，不需在手術室操作，也不需要麻醉醫師的參與。但是，實際操作中，兒童的清醒鎮靜應該達到什么鎮靜水平才能保證支氣管鏡診療過程順利完成呢？用什么方法、什么標準來評估兒童的鎮靜水平呢？

咪達唑侖具有起效快、作用時間短、安全范圍大、患者不能回憶起用藥期間發生事情的特點，成為清醒鎮靜的首選藥物。中華醫學會兒科學分會呼吸學組兒科支氣管鏡協作組的《兒科支氣管鏡技術指南（2009版）》[5]及2010年英國國家健康與臨床優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）《兒童與青少年診療操作鎮靜指南》[6-7]建議：對兒童與青少年進行支氣管鏡檢查時，應考慮選擇咪達唑侖進行清醒鎮靜。但是部分兒童在使用咪達唑侖后，出現譫妄、躁動、攻擊性行為等影響支氣管鏡檢查，或鎮靜過度術后需要長時間監護，提示咪達唑侖劑量應個體化。在鎮靜時選用恰當的評估工具有利于觀察患兒的鎮靜水平、便于操作并減少藥物副作用。筆者在支氣管鏡檢查診療術前鎮靜時采用Riker鎮靜-躁動評分[8]（sedation agitation scale，SAS）評估兒童鎮靜狀態，根據SAS評分調整咪達唑侖劑量，取得了較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月-2016年4月在四川大學華西第二醫院需要接受支氣管鏡術的606例住院患兒為研究對象。排除標準：1個月以下嬰兒；嚴重肝腎功能不全、心功能衰竭、呼吸衰竭，不能耐受支氣管鏡檢查者；有嚴重上氣道梗阻、鎮靜可導致梗阻加重、病情惡化者；接受呼吸機輔助通氣者。所有患兒術前6 h禁食，3 h禁飲，術前30 min給予心電監護，鼻導管吸氧1.0～2.0 L/min，建立靜脈通道。采用回顧性研究，將2014年1月-2014年10月收治的患兒納入對照組，2014年11月-2016年4月收治的患兒納入SAS組。術前與所有患兒的監護人都進行溝通并就檢查及術前鎮靜與麻醉簽署了知情同意書。606例患兒中，男364例，女242例；年齡（3.97±3.94）歲（1個月～17歲）；體重（16.18±10.65）kg（2.4～56.0 kg）；SAS評分組305例患兒，對照組301例，兩組之間體重、性別、年齡分布和病房來源等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。SAS組患兒病種構成為肺炎合并肺不張281例、咯血9例、肺泡內出血3例、肺結核2例、喘息性疾病2例、其他4例，對照組患兒病種構成為肺炎合并肺不張268例、咯血9例、肺泡內出血2例、肺結核6例、喘息性疾病2例、其他12例。兩組之間主要病種構成比例的差異無統計學意義（χ2=7.72，P=0.358）。

表1 兩組患兒基本資料比較Table 1 Comparison of basic information between the two groups

1.2 表面麻醉

所有患兒在術前10～15 min給予2%利多卡因表面麻醉鼻腔及咽喉部。支氣管鏡進入氣管后根據情況，1歲以上兒童追加2%利多卡因1.0～2.0 ml、1歲以下嬰兒追加1%利多卡因1.0 ml；進入左右主支氣管后追加1%利多卡因1.0～2.0 ml，全程利多卡因劑量不超過5.00～7.00 mg/kg。

1.3 SAS評分方法指導下清醒鎮靜

所有患兒術前10 min清醒鎮靜。對照組不進行SAS評分，由操作醫生根據臨床經驗一次性給予咪達唑侖0.10～0.30 mg/kg，劑量不超過0.30 mg/kg或10.0 mg。SAS組患兒由操作醫生根據SAS評分指導清醒鎮靜。SAS評分標準[8-9]：7分，拉拽氣管內插管，試圖拔除各種導管，翻越床攔，攻擊醫護人員，在床上輾轉掙扎；6分，需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管；5分，焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜；4分，安靜，容易喚醒，服從命令；3分，嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又迅即入睡；2分，對軀體刺激有反應，不能交流及服從命令，有自主運動；1分，對惡性刺激無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令。進行評估的醫生和護士都經過了評分標準的培訓。在接受支氣管鏡術前經靜脈緩慢推注咪達唑侖0.10 mg/kg后，由操作醫生和護士即刻進行SAS評分；如鎮靜效果不滿意，按每次0.05～0.10 mg/kg逐漸追加咪達唑侖劑量，并持續SAS評分，直至評分達到3或4分，咪達唑侖劑量不超過0.30 mg/kg或10.0 mg。

1.4 觀察指標

記錄咪達唑侖用量，譫妄、躁動、呼吸抑制和鎮靜過度等藥物不良反應，檢查耗時，操作時間，參與人數和操作者滿意程度。參與人數指參與檢查的總人數，包括操作醫生、護士、輔助固定患兒人員。操作者滿意程度為操作醫生對整個支氣管鏡檢查過程的主觀評估，操作順利、無嚴重不良反應、無影響操作的躁動為滿意；操作不順利或中斷、出現嚴重不良反應或鎮靜不滿意影響操作、甚至出現非常躁動或危險躁動為不滿意。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，兩組間均數比較用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SAS指導下支氣管鏡術效果評價

對照組患兒咪達唑侖的平均用量為（0.26±0.05）mg/kg，SAS評分組患兒咪達唑侖的平均用量為（0.21±0.06）mg/kg，后者的用量較前者低，差異有統計學意義（P=0.000）。SAS組支氣管鏡術的操作時間較對照組縮短、參與人數較對照組減少，差異均有統計學意義（P＜0.05）。SAS評分組的操作者的滿意率較對照組高，但是差異無統計學意義（P＞0.05）。以上提示，在SAS指導下，達到理想鎮靜水平的鎮靜藥物用量減少、操作過程更為順利、操作者滿意率更高。見表2。

2.2 咪達唑侖所致不良反應

所有患兒完成檢查后3 h恢復進食時，均無嗆咳、誤吸等異常情況發生。靜脈注射咪達唑侖后，多數兒童能安靜入睡，達到理想的鎮靜水平，但是少數兒童在用藥后出現譫妄、興奮和躁動等，極少數出現鎮靜過度和呼吸抑制的情況。其中，對照組有25例患兒出現明顯的譫妄或躁動，SAS組僅有3例患兒出現明顯躁動或譫妄，兩組之間差異有統計學意義（χ2=606.00，P=0.000）；對照組有1例患兒出現鎮靜過度、1例患兒出現呼吸抑制，經過密切觀察及對癥處理后均無順利蘇醒，無不良后果發生，SAS組則無鎮靜過度及呼吸抑制情況發生。

表2 兩組鎮靜效果比較Table 2 Comparison of effects of conscious sedation in bronchoscopy between the two gourps

3 討論

鎮靜評分工具已成為重癥監護病房和手術操作中評價鎮靜水平的必要手段[10-12]，包括主觀和客觀評估。客觀評估工具準確，但需要專門的設備，評估指標多且復雜，臨床應用受到一定限制。主觀評估方法簡單易行，部分評分方法的可行度、有效度等可與客觀評估工具相當，臨床應用更為廣泛。目前，有5種常用評分工具[13]的可信度和適用性在成人得到了充分的驗證和評估：Glasgow昏迷評分（GCS）、Ramsay評分（Ramsay Scale）、SAS、運動活動評定量表（motor activity scale，MAAS）[14]和Richmond鎮靜躁動評分（Richmond sedation-agitation scal，RASS）[15]。其中，Ramsay評分在成人支氣管鏡檢查中得到應用[16-17]。但是在使用Ramsay評分評估時，僅就患者對刺激的反應強度來評估鎮靜深度，應用于兒童就顯現出較多局限。GCS、MAAS和RASS評分的評估項目較多、方法復雜，不適用于兒童支氣管鏡檢查。SAS評分在上世紀九十年代由RIKER等[8-9]提出，最早應用于成人ICU重癥患者的鎮靜、躁動狀態評估，評分在手術麻醉效果評價中、在各種評分工具中得到了最高的心理學評分，其參與者（包括ICU醫生）可信度、判定可信度均為最高，能夠區分不同臨床情況下的鎮靜水平，其分值與客觀評估工具腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）或腦電波（electroencephalogram，EEG）指數呈中-高度相關，在兒童ICU鎮靜治療的專家共識中，已被推薦用于兒童鎮靜水平評估[18]。SAS在評估鎮靜狀態時對患者的躁動情況也能夠客觀描述，有利于檢查者預測檢查的難易程度、順利程度，預估是否需要加強對患兒的約束、增加輔助人員數量，其評估項目更具有操作性。因此，本研究選用SAS評分來對接受支氣管鏡診療的兒童進行鎮靜水平評估，以指導咪達唑侖的使用。

本研究中，在應用SAS組，咪達唑侖平均用量低于對照組，藥物所致的譫妄和不自主運動比例較后者明顯降低，無呼吸抑制等嚴重不良反應。推測其原因，可能在于對照組患兒給予咪達唑侖時，藥物劑量是醫生根據患兒術前狀態和個人經驗決定、護士一次性給藥，給藥速度控制不嚴格，用藥期間沒有對鎮靜狀態進行評估，雖然在推薦劑量范圍內給藥，仍可能因個體差異而出現以上藥物過量的不良反應。而且，為了確保鎮靜效果，醫生選擇劑量時可能更傾向于給較大的劑量，結果反而容易出現不良反應。采用SAS評估患兒鎮靜躁動水平時，咪達唑侖劑量由低到高逐漸增加，且需要緩慢給藥以利于醫生對患兒鎮靜狀態進行充分評估。因此，可避免給藥過快或過大劑量而造成的譫妄、不自主運動及呼吸抑制等不良反應，達到個體化用藥，從而實現合理鎮靜的目標。在操作方面，SAS組平均耗時較對照組短，差異有統計學意義；操作者滿意度SAS組略高，但差異無統計學意義。SAS組參與操作的人數較對照組減少，表明引入SAS評分后，接受檢查的患兒的鎮靜水平較對照組理想，有利于操作的順利、迅速完成。以上結果表明引入SAS評估后，接受支氣管鏡檢查的兒童更容易達到較理想的鎮靜狀態，可以使操作更容易、順利，同時還可以減少操作人員、提高效率。

綜上所述，對接受支氣管鏡檢查的患兒進行清醒鎮靜時，可以應用SAS評分對患兒鎮靜狀態進行評估并以此指導鎮靜藥物用量，在達到理想鎮靜水平的同時盡可能減少鎮靜藥物不良反應的發生，同時改善操作者的操作體驗。當然，目前的研究仍存在不足：嬰幼兒和大齡兒童在SAS評估時即存在反應的差異，需要更多例數、更有針對性地研究。但是，仍可以將SAS推廣應用于兒童支氣管鏡檢查。

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