腹腔鏡與開腹Bismuth-Ⅰ型肝門膽管癌根治術的療效分析*

（南昌大學第二附屬醫院 肝膽外科，江西 南昌 330006）

肝門膽管癌是常見的膽道惡性腫瘤之一，約占60.0%～70.0%[1]，預后較差，外科手術治療是唯一可能治愈的方式，若無遠處及淋巴結轉移，R0切除的患者術后5年生存率為67.1%，但三項有一項為陽性則5年生存率明顯下降[2]，手術主要包括肝外膽道切除、區域淋巴結清掃、膽道重建或聯合肝葉切除術[3]。近年來隨著腹腔鏡技術的快速發展及腹腔鏡設備的更新完善，腹腔鏡下肝門膽管癌根治術雖已處于探索階段[4-6]，但缺少相關對照研究，且爭議較大。為明確腹腔鏡技術在Bismuth-Ⅰ型肝門膽管癌中的治療價值，此研究回顧分析了2011年1月-2017年1月在本院行開腹（24例）及腹腔鏡（10例）手術治療的34例Bismuth-Ⅰ型肝門膽管癌患者的臨床資料。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

腹腔鏡組10例，男6例，女4例，年齡52～70歲，平均（62.00±7.42）歲，開腹組24例，男13例，女11例，年齡46～74歲，平均（59.24±8.05）歲，34例患者均通過病史、外周血漿腫瘤標志物、CT和MRI等相關檢查初步診斷為Bismuth-Ⅰ型肝門膽管癌，兩組患者一般情況及既往史的發生比例等比較差異均無統計學意義，兩組資料存在可比性分析。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準①肝功能Child-Pugh B級或A級且無乙型肝炎等病史；②術前影像學診斷、術中證實及術后病理確診為Bismuth-Ⅰ型肝門膽管癌；③在本院行開腹或腹腔鏡下Bismuth-Ⅰ肝門部膽管癌根治術。

1.2.2 排除標準①除術中發現Bismuth-Ⅰ型肝門膽管癌以外的其他分型；②肝十二指腸韌帶以外、肝內、周圍血管侵犯及遠處轉移患者；③非手術直接相關并發癥致住院時間延長等患者；④其他無關因素影響需比較的相關數據；⑤無法隨訪的患者。

1.3 手術方法

1.3.1 腹腔鏡組全麻，患者取仰臥體分腿位并于術野皮膚常規消毒及鋪巾。建立氣腹后并于臍孔下緣作一長約1.5 cm的豎形切口插入套管針，置入腹腔鏡。直視下按5孔法分別戳孔，插入套管針。取頭高左傾斜位，探查腹腔：腹腔無游離腹水及無明顯肝硬化改變加之無淋巴結遠處轉移等情況后，分離肝十二指腸韌帶，逐步暴露肝動脈、膽總管、門靜脈并清掃第8、9、12、13組等淋巴結并裝入標本袋，明確三者關系后。進一步游離肝外膽管，見肝總管璧增厚。于膽總管距腫瘤2.0 cm以上用Endo-GIA、可吸收夾、Homelock夾離斷。逐步向上分離至肝門部見左右肝管匯合部無腫瘤浸潤。于左右肝管匯合部用電勾切斷膽管，離斷標本，將標本裝入標本袋，并適當延長臍下切口，取出標本袋送術中冰凍病理檢查，檢查示：膽管上下切緣陰性。于橫結腸根部找到屈氏韌帶，距屈氏韌帶15.0 cm處用超聲刀離斷系膜，Endo-GIA離斷空腸并將遠段空腸由結腸前或結腸后提至肝門部，距空腸盲端約3.0 cm對系膜緣切開空腸壁適當大小（取決于肝管端），用4-0倒刺線或其他類型的可吸收線將膽管-空腸吻合。并將近端空腸斷端與膽腸吻合口遠端約40.0 cm處空腸對系膜緣用Endo-GIA行側側吻合，共同開口用倒刺線連續縫合關閉并于膽腸吻合口放置腹腔引流管于右腹引出。本次研究中腹腔鏡組2例患者行肝管整形及重建（圖1）。本院對于Ⅰ型不是常規選擇擴大根治術，Ⅰ型肝門膽管癌的技術點在于肝外膽管的切除（R0）、區域淋巴結清掃（圖2）、肝管與消化道重建（圖3）。而腹腔鏡下Bismuth-Ⅰ型肝門膽管癌根治術主要的難點在于腹腔鏡下膽管切緣控制及肝管整形。

1.3.2 開腹組仰臥位，取右側肋緣下斜切口，長約20.0 cm，逐層進腹，其區域淋巴結清掃及消化道重建等步驟同腹腔鏡組。

1.4 觀察指標和隨訪

圖1 腹腔鏡下肝管整形Fig.1 Laparoscopic orthopedics of hepatic duct

圖2 腹腔鏡下肝門區血管“骨骼化”及周圍淋巴結清掃Fig.2 Laparoscopic hepatoduodenal lym phadenectom y with portal vein and hepatic arteries skeletonized

圖3 腹腔鏡下肝管-空腸吻合Fig.3 Laparoscopic hepatojejunostom y

記錄兩組患者圍手術期肝功能、手術時間、術中出血量、術后住院時間、淋巴結檢出數目、膽管上下切緣情況和術后并發癥等。采用門診復查、電話等方式隨訪。

1.5 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件進行統計分析，相關計量資料以均數±標準差（±s）表示，行t檢驗，計數資料行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術療效比較

兩組患者均順利完成肝門膽管癌根治術，腹腔鏡組與開腹組患者平均術中出血量分別為（179.50±98.05）和（261.25±97.33）m l，術后平均住院時間分別為（11.80±2.49）和（16.25±3.35）d，差異具有統計學意義（P＜0.05）。且腹腔鏡組術后淋巴結檢出數（9.79±3.05）枚、術后并發癥1例、切緣陽性數0例，開腹組術后淋巴結檢出數（9.30±3.06）枚、術后并發癥3例、切緣陽性數0例，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。腹腔鏡組術后第1、3和5天的總膽紅素（total bilirubin，TBIL）分別為（102.20±45.49）、（83.57±30.66）和（45.09±18.41）mmol/L；開腹組術后第1、3和5天TBIL分別為（148.17±62.78）、（121.60±43.35）和（80.59±43.89）mmol/L，差異有統計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡組中術后第1天白蛋白（albumin，Alb）、谷丙轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）與開腹組比較，差異有統計學意義（P＜0.05），腹腔鏡組平均術中出血量、術后平均住院時間少于開腹組。在淋巴結檢出數、術后并發癥、膽管切緣陽性數方面兩組相似。見表1和2。

表1 兩組患者手術情況比較Table 1 Comparison of the opration general data between the two groups

2.2 隨訪結果

34例患者均獲得隨訪，隨訪時間為6～18個月，在此期間未見明顯腫瘤復發及轉移；開腹組患者中3例因腹痛在術后3個月內再次入院，完善影像學檢查后2例患者除術后改變外未見明顯異常，1例患者提示膽腸吻合口狹窄，3例患者均予以護肝、補液等治療后癥狀緩解后出院，未予以其他特殊治療。余患者未見明顯與行肝門膽管癌根治術直接相關因素再入院等情況。

表2 兩組患者圍手術期肝功能比較 （±s）Table 2 Comparison of perioperative period liver function between the two groups （±s）

TBIL/（mmol/L）術前 術后第1天 術后第3天 術后第5 天腹腔鏡組（n=10） 107.59±41.13 102.20±45.49 83.57±30.66 45.09±18.41開腹組（n=24） 136.69±59.03 148.17±62.78 121.60±43.35 80.59±43.89 t值 1.42 2.09 2.43 2.95 P值 0.166 0.045 0.021 0.006組別Alb/（g/L） ALT/（u/L） AST/（u/L）術前 術后第1天 術前 術后第1天 術前 術后第1 天腹腔鏡組（n=10） 39.94±2.75 30.80±2.07 121.15±56.21 131.25±46.42 86.12±45.15 122.61±41.43開腹組（n=24） 39.22±3.66 29.20±1.71 127.79±67.05 191.49±74.00 97.18±54.46 180.45±77.39 t值 0.56 2.34 0.28 2.37 0.57 2.22 P值 0.581 0.026 0.785 0.024 0.576 0.034組別

3 討論

肝門膽管癌因其位于肝門部靠近周圍重要血管，且具有沿著膽管壁及管周組織縱向浸潤生長的病理學特性[7]，增加了手術難度，影響手術效果。隨著醫學技術的進步及對肝門膽管癌病理生理等認識的提高，開腹行肝門膽管癌根治術的技術日益成熟，此外對于不同類型的肝門膽管癌的切除范圍一直是爭論的熱點，對于Bismuth-Ⅰ型肝門膽管癌根治術是聯合肝切除的擴大根治術還是僅行肝外膽管切除及區域淋巴結清掃也無明確的共識，相關報道稱擴大根治的臨床效果與后者相似[8]。本院對于Ⅰ型不是常規選擇擴大根治術，Ⅰ型肝門膽管癌的技術點在于肝外膽管的切除（R0）、區域淋巴結清掃、肝管與消化道重建。在微創技術快速發展的時代，腹腔鏡技術已經用于多種良、惡性疾病，其中腹腔鏡下胰十二指腸切除術[9]、腹腔鏡下肝部分切除術（包括結直腸癌肝轉移）[10]等其臨床療效已形成共識。這使得腹腔鏡下Bismuth-Ⅰ型肝門膽管癌根治術的開展有了技術的支持，其手術主要的難點在于腹腔鏡下膽管切緣控制及肝管整形。

R0切除是腫瘤根治術的重要要求，對肝門膽管癌也是如此，切緣的陽性率直接影響患者的預后[11]。如何達到R0切除，在傳統開腹手術中可以采用術中觸摸膽管周圍情況，聯合術前影像比較，采用術中冰凍等可增加R0切除率；在腹腔鏡手術中無法行觸摸、觀察等直接反饋，因而術中冰凍的重要性更加突出。本研究兩組所有患者均無膽管上下切緣陽性，兩組在膽管切緣的控制方面無差異。術中均采用術中冰凍且盡可能的遠離腫瘤離斷膽管避免因術中的假陰性率造成的術后病理提示切緣陽性結果。雖目前有相關研究報道膽管術中冰凍的準確率較低等情況[12-13]，但其主要原因可能是因肝門膽管癌沿膽管壁及黏膜縱向擴展等生物學特性[12，14]。適當在遠離術中冰凍的膽管切緣行膽腸吻合，有助于提高R0切除率。膽管斷端的處理，當膽管上切緣離斷后肝門部出現多支肝膽管開口時應進行整形，對于Ⅰ型肝門膽管癌患者術中需進行膽管整形的主要原因是解剖異常，如匯合位置低、異常膽管支等情況。整形后的膽管端盡量形成1個開口，以此避免多個膽管端分別吻合造成手術難度增大、術后并發癥增多等情況。本次研究中腹腔鏡組2例患者行膽管整形及重建。

區域淋巴結清掃的范圍及數目對患者總體生存率的影響一直是討論的熱點。據報道，陽性淋巴結檢出率在19.0%～53.0%[15]，同時，較多研究表明淋巴結轉移是影響術后患者預后的獨立危險因素[16]，淋巴結陽性的肝門膽管根治術后患者5年生存率低于25.0%，淋巴結陰性患者則可達50.0%[15，17]。筆者認為對于Bismuth-Ⅰ型肝門膽管癌根治術應使肝門區血管“骨骼化”，清掃8、9、12、13組所有淋巴結[18]。對于Bismuth-Ⅰ型肝門部膽管癌，腸系膜上血管區淋巴結及腹主動脈周圍淋巴結不常規清掃，且相關研究報道行腹主動脈旁淋巴結預防性清掃不能提高患者預后[19]。雖腹腔鏡下淋巴結清掃困難較大然其可行性早已被證實，但本研究中兩組平均檢出淋巴結數分別為（9.79±3.05）和（9.30±3.06）枚，兩者未有明顯差異，且已報道在多種腫瘤根治術中腹腔鏡與開腹手術在淋巴結上的檢出率相似。

腹腔鏡與開腹的肝門部膽管癌的根治術的近期療效相關數據對比分析，開腹組手術時間（213.83±37.06）min，腹腔鏡組手術時間（263.00±30.93）min，腹腔鏡組手術時間更長且差異具有統計學意義（P＜0.05）。開腹組的術中出血量（261.25±97.33）ml，腹腔鏡組術中出血量（179.50±98.05）ml，腹腔鏡組患者術中出血量更少，差異具有統計學意義（P＜0.05）。從以上數據分析腹腔鏡組較開腹組手術時間更長，但能減少術中出血，手術時間更長其原因可能因腹腔鏡在肝門部膽管癌中的運用時間較短，病例數較少，在手術熟練操作上暫時與開腹手術存在差異。腹腔鏡組與開腹組的術后平均住院時間分別為（11.80±2.49）和（16.25±3.35）d，差異具有統計學意義（P＜0.05），腹腔鏡組的術后住院時間較開腹組明顯縮短其可認為是腹腔鏡的微創優勢的體現。在圍手術期肝功能變化方面分析，腹腔鏡組術后1、3和5天的TBIL分別為（102.20±45.49）、（83.57±30.66）和（45.09±18.41）mmol/L；開腹組術后1、3和5天TBIL（148.17±62.78）、（121.60±43.35）和（80.59±43.89）mmol/L，兩組差異具有統計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡組術后第1天Alb（30.80±2.07）g/L較之開腹組（29.20±1.71）g/L差異具有統計學意義（P＜0.05）。腹腔鏡組術后第1天的ALT為（131.25±46.42）u/L、AST為（122.61±41.43）u/L較之開腹組的ALT（191.49±74.00）u/L、AST（180.45±77.39）u/L之間的差異具有統計學意義（P＜0.05）。這些統計結果可在一定程度上表明，腹腔鏡組較之開腹組在圍手術期對肝功能的影響較小，且術后肝功能的恢復較快。因此，這是腹腔鏡技術在肝門部膽管癌手術中運用的優勢體現之一。

目前腹腔鏡下肝門膽管癌根治術在國內[20-21]及國外均有報道，但缺乏高質量研究，已報告的文獻多單病例報道、多病例分析等形式為主，無論是肝門部膽管癌微創治療的技術可行性還是理論可行性均需要大量研究及實踐，肝門膽管癌的微創治療仍處于研究的早期階段，應循序漸進，不應一味追求微創手術，且相關研究也暫表示對不合適的患者激進的行腹腔鏡下肝門膽管癌根治術臨床效果存疑及爭議[22-24]。

綜上所述，對于Bismeth-Ⅰ肝門膽管癌，腹腔鏡手術是一種有望成為替代傳統開腹手術的另一種選擇，但目前仍缺少高質量的前瞻性研究及長期的隨訪評估兩種手術方式患者的生存率等相關數據分析。目前對于其他類型的肝門膽管癌的微創治療爭議較大，隨著技術的進步其微創治療的可行性是否存在，這有待于后續的研究。

[1]ALJIFFRY M,WALSH MJ,MOLINARI M.Advances in diagnosis,treatment and palliation of cholangiocarcinoma: 1990-2009[J].World J Gastroenterol,2009,15(34): 4240-4262.

[2]NAGINO M,EBATA T,YOKOYAMA Y,et al.Evolution of surgical treatment for perihilar cholangiocarcinoma: a singlecenter 34-year review of 574 consecutive resections[J].Ann Surg,2013,258(1): 129-140.

[3]AGRAWAL S,BELGHITI J.Oncologic resection for malignant tumors of the liver[J].Ann Surg,2011,253(4): 656-665.

[4]GUMBS A A,JARUFE N,GAYET B.Minim ally invasive app roaches to ex trapancreatic cho langiocarcinoma[J].Surg Endosc,2013,27(2): 406-414.

[5]MACHADO MA,MAKDISSI F F,SURJAN R C,et al.Laparoscopic resection of hilar cho langiocarcinom a[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2012,22(10): 954-956.

[6]LEE W,HAN H S,YOON Y S,et al.Laparoscopic resection of hilar cholangiocarcinoma[J].Ann Surg Treat Res,2015,89(4): 228-232.

[7]HAN I W,JANG J Y,KANG MJ,et al.Role of resection for Bism uth type IV hilar cho langiocarcinom a and analysis of determining factors for curative resection[J].Ann Surg Treat Res,2014,87(2): 87-93.

[8]CHEN X P,LAU W Y,HUANG Z Y,et al.Extent of liver resection for hilar cholangiocarcinoma[J].Br J Surg,2009,96(10): 1167-1175.

[9]GODHI S A,NADI P R,SALUJA S,et al.Minimally invasive versus open pancreaticoduodenectomy for cancer.Practice patterns and short-term outcomes among 7061 patients[J].Ann Surg,2017,266(2): e26.

[10]MARTINEZ-CECILIA D,CIPRIANI F,VISHAL S,et al.Laparoscopic versus open liver resection for colorectal metastases in elderly and octogenarian patients: a multicenter propensity score based analysis of short- and long-term outcomes[J].Ann Surg,2017,265(6): 1192-1200.

[11]BUETTNER S,MARGONIS G A,KIM Y,et al.Conditional p robability of long-term survival after resection of hilar cholangiocarcinoma[J].HPB (Oxford),2016,18(6): 510-517.

[12]MANTEL H T,WESTERKAMP A C,SIEDERS E,et al.Intraoperative frozen section analysis of the proximal bile ducts in hilar cholangiocarcinoma is of limited value[J].Cancer Med,2016,5(7): 1373-1380.

[13]LEE J H,HWANG D W,LEE SY,et al.The proximal margin of resected hilar cholangiocarcinoma: the effect of microscopic positive margin on long-term survival[J].Am Surg,2012,78(4): 471-477.

[14]LIM J H,PARK C K.Pathology of cholangiocarcinoma[J].Abdom Imaging,2004,29(5): 540-547.

[15]AOBA T,EBATA T,YOKOYAMA Y,et al.Assessment of nodal status for perihilar cholangiocarcinoma: location,number,or ratio of involved nodes[J].Ann Surg,2013,257(4): 718-725.

[16]OKABE H,BEPPU T,NAKAGAWA S,et al.Percentage of future liver remnant volume before portal vein embolization influences the degree of liver regeneration after hepatectomy[J].J Gastrointest Surg,2013,17(8): 1447-1451.

[17]LAI E C,LAU W Y.Aggressive surgical resection for hilar cholangiocarcinoma[J].ANZ J Surg,2005,75(11): 981-985.

[18]BIRD N,ELMASRY M,JONES R,et al.Role of staging laparoscopy in the stratification of patients with perihilar cholangiocarcinoma[J].Br J Surg,2017,104(4): 418-425.

[19]MAO K,LIU J,SUN J,et al.Patterns and prognostic value of lymph node dissection for resected perihilar cholangiocarcinoma[J].J Gastroenterol Hepatol,2016,31(2): 417-426.

[20]陳德興,曹春和,徐剛.腹腔鏡上段膽管癌根治切除術[J].中國微創外科雜志,2008,8(1): 31-34.

[20]CHEN D X,CAO C H,XU G,et al.Laparoscopic cholangiotomy for radical excision of upper cholangiocarcinoma[J].Chin J Min Inv Surg,2008,8(1): 31-34.Chinese

[21]朱安東,劉奇,陳德興.腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術中淋巴結廓清方法的探討[J].中國微創外科雜志,2010,10(10): 922-924.

[21]ZHU A D,LIU Q,CHEN D X.Laparoscopic radical resection of hilar cholangiocarcinoma and lymph node dissection[J].Chin J Min Inv Surg,2010,10(10): 922-924.Chinese

[22]YU H,WU S D,CHEN D X,et al.Laparoscopic resection of Bismuth type I and II hilar cholangiocarcinoma: an audit of 14 cases from two institutions[J].Dig Surg,2011,28(1): 44-49.

[23]DONATI M,STAVROU G A,OLDHAFER K J.Laparoscopic resections for hilar cholangiocarcinomas: a critical appraisal[J].Dig Surg,2011,28(4): 277-278.

[24]CLARY B,JARNIGAN W,PITT H,et al.Hilar cholangiocarcinoma[J].J Gastrointest Surg,2004,8(3): 298-302.