輸尿管負壓吸引鞘在輸尿管軟鏡碎石術中的價值探討

李天，盛明，李遜，江先漢，劉一帆，賴德輝，何永忠

（1.廣州醫科大學附屬第五醫院 泌尿外科，廣州 廣東 510700；2.廣州醫科大學 微創外科技術和產品轉化中心，廣州 廣東 510700）

結石為人體內草酸、鈣鹽等物質不正常堆積而形成的堅硬塊狀物，在人體內的多個臟器官均有發現，如不及時治療會將相應管路堵塞而導致更為嚴重的疾病，現有方法逐漸以微創療法為主，其中輸尿管軟鏡碎石術在腎結石的治療中越來越受到重視[1]，但是，此方法不能將粉碎的碎片主動排出體外，需要患者被動的將結石排出，此方法排石時間長，而且有些結石雖然被粉碎，但是仍然會殘留在患者體內，很容易引發尿路感染，引起腎結石復發。輸尿管負壓吸引鞘可以在輸尿管軟鏡碎石的同時給予負壓而將結石吸出，能夠有效提高結石排出效率[2]。本文對輸尿管負壓吸引鞘在輸尿管軟鏡碎石術治療腎結石中的應用進行了相關研究?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2015年12月-2017年5月入院治療的96例腎結石患者為樣本，以上患者經過藥物敏感性測試大部分存在尿路感染體征，全部行尿結石成分分析。將以上患者分為對照組和治療組，對照組50例，治療組46例，對照組患者使用輸尿管軟鏡碎石術治療腎結石，治療組在對照組基礎上增加輸尿管負壓吸引鞘治療。兩組年齡、性別等資料差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 方法

患者腰硬聯合麻醉，成功后在輸尿管硬鏡輔助下經尿道逆行留置Cook 12/14 Fr輸尿管負壓吸引鞘（康醫博公司），所有患者需要檢查血常規和尿常規，合并尿路感染需術前行抗感染治療。

對照組和治療組患者均行輸尿管軟鏡碎石取石術，經輸尿管負壓吸引鞘置入Olympus URF-P5輸尿管軟鏡找到結石后，采用科醫人鈥激光碎石，擊碎后結石以套石籃取出，術中采用注射器注水法，以脈沖注水來保證手術視野清晰不影響手術操作為原則，根據腎盂內壓調整注水壓力。治療組使用輸尿管負壓吸引鞘，于外端連接負壓泵，調整負壓約為0.01 MPa，將碎片、沖洗液和膿苔等排出。術畢留置雙J管。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information between the two groups

觀察患者的生命體征，第1天復查血常規、腎功能等，對患者排出的結石進行成分分析。治療后3 d內、1個月進行腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）、CT檢查，并根據結果決定是否需再次治療。

1.3 觀察指標

對患者的結石清除率、手術時間、腎盂內壓、腎絞痛、石街形成、術后全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、白細胞計數、住院時間、費用和治療有效率方面進行統計。結石清除標準：殘石直徑≤0.4 cm、無引起梗阻積水和臨床癥狀，為無臨床意義結石[3]。治療情況可分為有效和無效，有效：結石被擊碎，并排出或碎石＜0.4 cm，術后無并發癥；無效：結石未被擊碎、存在≥0.4 cm的碎石未排出或術后出現并發癥，有效率=有效例數/組內總數，清除率=結石清出例數/組內總數。

1.4 統計學方法

使用SPSS 18.0進行計算，計數資料比較使用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差（±s）表示，比較使用t檢驗，P＜0.05表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療過程中腎盂內壓比較

治療組腎盂內壓在最小值、最大值和平均值方面均明顯小于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療過程中腎盂內壓比較 （mm Hg，±s）Table 2 Com parison of renal pelvis pressure during treatment between the two groups （mmHg，±s）

表2 兩組治療過程中腎盂內壓比較 （mm Hg，±s）Table 2 Com parison of renal pelvis pressure during treatment between the two groups （mmHg，±s）

組別 腎盂內壓最小值 腎盂內壓最大值 腎盂內壓平均值對照組（n=50） 12.2±4.6 32.8±6.3 23.1±4.7治療組（n=46） 0.6±3.3 16.3±4.4 9.2±2.4 t值 10.81 10.88 12.95 P值 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組術中情況比較

治療組手術時長（86.3±5.2）min，對照組手術時長（108.6±3.5）min，可以看出治療組手術時長明顯短于對照組手術時長（P＜0.05）；另外，在1個月后檢查發現，對照組有41例患者結石排出干凈無殘留，有9例患者發現大于0.4 cm的結石碎片，清除率為82.0%，但由于有部分患者存在結石殘留，治療有效率為70.0%，而治療組有44例患者結石排出干凈無殘留，有2例患者發現大于0.4 cm的結石碎片，清除率95.6%，治療有效率84.7%，清除率，治療組在結石治療有效率和清除率方面均優于對照組（P＜0.05）。對照組住院（8.8±1.1）d，治療組住院（7.7±1.2）d，對照組住院費用（23 067.5±392.8）元，治療組住院費用（21 957.3±378.6）元，對照組住院時間和住院費用差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術時長和治療情況比較Table 3 Comparison of duration of operation and treatment between the two groups

2.3 兩組患者不良反應情況

對照組術后腎絞痛和石街形成分別為13和11例，治療組術后腎絞痛2例，石街形成2例，治療組明顯少于對照組（P＜0.05）；對照組術后SIRS 10例，治療組2例，治療組術后SIRS例數明顯少于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應比較 例Table 4 Com parison of adverse reactions between the two groups n

2.4 兩組術后PCT和白細胞計數比較

對照組術后PCT（1.5±0.3）ng/m l，治療組術后PCT（0.3±0.1）ng/ml，對照組術后白細胞計數為（14.6±0.5）×109/L，治療組術后白細胞計數為（6.4±0.6）×109/L，治療組兩指標與對照組相比數值明顯較低（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組術后PCT和白細胞計數比較 （±s）Table 5 Com parison of postoperative calcitonin and white blood cell between the two groups （±s）

表5 兩組術后PCT和白細胞計數比較 （±s）Table 5 Com parison of postoperative calcitonin and white blood cell between the two groups （±s）

組別 PCT/（ng/m l） WBC/（×109/L）對照組（n=50） 1.5±0.3 14.6±0.5治療組（n=46） 0.3±0.1 6.4±0.6 t值 23.45 30.74 P值 0.000 0.000

3 討論

逆行輸尿管軟鏡碎石取石術是經自然腔道來進行碎石，不用開刀，對患者創傷小，影響小，患者的康復比較快[4-7]。在眾多結石中，腎結石是常見的一種，其發病率較高，而在腎結石中感染性腎結石是尤為難以治療的一種，感染性腎結石因含有感染源，常會導致患者尿路感染，如不及時治療很可能會導致腎功能衰竭等癥狀[8-9]。另外，如果在治療后結石有殘留仍然會導致尿路感染復發，同時，感染性結石生長速度較快，殘留的結石碎片會在短時間內快速變大，增加治療難度。因此，感染性腎結石要求治療時被粉碎的結石能夠排除干凈[10-11]。

本研究中，治療組選用的輸尿管負壓吸引鞘為改進后的可連接負壓吸引鞘，其外徑與初代引導鞘一致，內徑增至F12，鞘壁帶有測量腎內壓力副通道，吸引接口與負壓吸引泵相連接，將腎集合系統內灌注液體抽出，使腎內壓下降的同時，還可對腎內壓力變化情況實時監測，防止腎盂內液體返流入血；同時，負壓吸引鞘放置位置合理，還可使術中腎內灌洗壓力下降，擴展鏡下視野，進一步提升軟鏡末端活動度。軟鏡碎石術中選取負壓吸引配合，手術操作人員可對負壓大小、灌注流量及壓力予以調整，在此基礎上使術中腎內壓力維持在安全范圍內。黃韜等[12]在相關研究報道中明確提出，若是術中腎盂內壓力≥30 mmHg超過45 s，會增大術后發熱發生率，因而軟鏡碎石術全程應在低壓力范圍開展，若是術中負壓吸引期間腎內壓力為負，應于第一時間暫停操作，減小負壓或者增大灌注量使腎盂內壓恢復至正值，確保手術順利開展。除此之外，碎石進程中，應適當增加灌注流量，因為加大流量之后可沖開結石碎片，確保鏡下視野清晰，提升手術效率，確保手術安全，輸尿管軟鏡碎石術中配合負壓吸引，可在視野不清時順利完成手術操作，如尿液渾濁、腎盂內出血等，如果鏡下視野已滿足手術需求，應適當降低負壓，配合負壓吸引鞘的最大負壓應控制在10 kPa以內。

本結果發現，治療組腎盂內壓均明顯小于對照組，說明輸尿管負壓吸引鞘連接的負壓泵可以有效保持腎內負壓環境；治療組手術時長較短，這是由于輸尿管負壓吸引鞘連接的負壓泵所提供的負壓可以及時將腎臟內的沖洗液和小碎石、膿苔等吸出，使視野保持清晰，便于醫師的操作[10]。另外，由于負壓的存在，注水速度明顯提高，在較大的流速下，被粉碎的結石可以很快被排出體外，在縮短治療時間的同時提高了結石排出的效率，在術后1個月后的檢查發現，對照組患者有41例患者結石排出干凈無殘留，清除率約82.0%，治療有效率70.0%，而治療組有44例患者結石排除干凈無殘留，清除率95.6%，治療有效率84.7%，治療組結石治療有效率、清除率均遠高于對照組，說明了輸尿管負壓吸引鞘可以明顯提高治療有效率和清除率；治療組術后腎絞痛、SIRS反應例數明顯低對照組，另外，術后治療組PCT和白細胞計數較對照組明顯降低，這說明快速的完成手術可以有效減輕腎臟負擔，減輕術后腎絞痛風險，有利于腎臟更快地恢復，另外，負壓泵可以減少腎臟內壓力過高，同樣減輕對腎臟的傷害，有利于腎臟的恢復。而治療組結石清除率較高可以減少SIRS的發生以及石街的形成，提高了治療效果。最后，對患者住院時間和住院費用進行調查發現，盡管治療組住院時間和住院費用低于對照組，但差異無統計學意義。

綜上所述，輸尿管負壓吸引鞘在輸尿管軟鏡碎石術治療腎結石中安全、有效，可以縮短手術時長，同時提高結石清除率，減少不良反應發生，應當推廣。

[1]張繼偉.輸尿管軟鏡碎石術治療腎結石的臨床效果觀察[J].中國社區醫師,2017,33(5): 44-45.

[1]ZHANG J W.Observation on the clinical effect of soft mirror lithotripsy treatment for renal calculi[J].Chinese Community Doctors,2013,33(5): 44-45.Chinese

[2]游猛,詹河涓,鄭彬,等.輸尿管軟鏡與經皮腎鏡碎石術治療腎結石療效比較[J].中華臨床醫師雜志: 電子版,2016,10(11): 157-158.

[2]YOU M,ZHAN H J,ZHENG B,et al.Soft ureter mirror with percutaneous nephroscope lithotripsy to treat kidney stones curative effect comparison[J].Chinese Journal of Clinical Physicians: Electronic Edition,2016,10(11): 157-158.Chinese

[3]EL-NAHAS A R,IBRAHIM H M,YOUSSEF R F,et al.Flexible ureterorenoscopy versus extracorporeal shock wave lithotripsy for treatment of lower pole stones of 10-20 mm[J].BJU Int,2012,110(6): 898-902.

[4]段康,劉齊貴,王躍力.自制測壓吸石輸尿管負壓鞘在輸尿管軟鏡治療腎結石中的應用(附33例報告)[J].中國微創外科雜志,2015,15(12): 1107-1110.

[4]DUAN K,LIU Q G,WANG Y L.The application of the selfcontrolled pressure of the ureteral negative pressure sheath for the treatment of renal calculi in ureteral soft mirror (a report of 33 cases)[J].Chinese Journal of Minimally Invasive Surgery,2015,15(12): 1107-1110.Chinese

[5]黃向江,方烈奎,房杰群,等.輸尿管軟鏡鈥激光碎石術在異常解剖上尿路結石中的應用[J].中華腔鏡泌尿外科雜志:電子版,2013,7(1): 41-43.

[5]HUANG X J,FANG L K,FANG J Q,et al.Application of ureteral soft mirror holm ium laser lithotripsy in urinary calculi in abnormal anatomy[J].Chinese Journal of Endourology: Electronic Edition,2013,7(1): 41-43.Chinese

[6]孫偉.輸尿管軟鏡術中間接控制腎盂壓力的實驗研究[D].寧波大學,2014.

[6]SUN W.An experimental study on indirect control of the pressure of the renal pelvis during ureteral microscopy[D].Ningbo University,2014.Chinese

[7]張家模,張翾,劉家驥,等.鈥激光碎石聯合腎盞憩室頸切開在經皮腎鏡治療腎盞憩室結石中的應用[J].激光雜志,2014,35(11): 131-132.

[7]ZHANG J M,ZHANG X,LIU J J,et al.Holm ium laser lithotripsy combined calyces diverticulum neck incision in percutaneous nephroscope in treating light diverticulum calculi application[J].Laser Journal,2014,35(11) : 131-132.Chinese

[8]WU J A,NGO T C,HAGEDORN J C,et al.The accordion antiretropu lsive device im p roves stone-free rates during ureteroscopic laser lithotripsy[J].J Endourol,2013,27(4): 438-441.

[9]EDDY A A,LóPEZ-GUISA J M,OKAMURA D M,et al.Investigating mechanisms of chronic kidney disease in mouse models[J].Pediatr Nephrol,2012,27(8): 1233-1247.

[10]段康,劉齊貴,王躍力,等.軟鏡下使用專利吸石測壓輸尿管擴張鞘結合鈥激光治療腎結石的臨床研究[J].中華臨床醫師雜志: 電子版,2015,9(24): 132-135.

[10]DUAN K,LIU Q G,WANG Y L,et al.The clinical study of using patent absorption-absorbent-pressure ureteral expansion sheath in the treatment of renal calculi under soft microscope[J].Chinese Journal of Clinicians: Electronic Editon,2015,9(24): 132-135.Chinese

[11]UCERO A C,BENITO-MARTIN A,FUENTES-CALVO I,et al.TNF-related weak inducer of apoptosis (TWEAK) promotes kidney fibrosis and ras-dependent proliferation of cultured renal fibroblast[J].Biochim Biophys Acta,2013,1832(10): 1744-1755.

[12]黃韜,呂磊,王勇軍,等.超聲引導下經皮腎鏡取石術中腎盂內壓變化與術后發熱的關系[J].臨床泌尿外科雜志,2013,28(4): 292-294.

[12]HUANG T,Lü L,WANG Y J,et al.The relationship between changes in renal pelvis pressure and postoperative fever under the guidance of ultrasound-guided percutaneous nephrolithotomy[J].Journal of Clinical Urology,2013,28(4): 292-294.Chinese