關節鏡下兩種固定方式治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折的臨床研究

李小磊，魏鵬，邱忠鵬

（1.石河子大學第一附院 骨一科，新疆 石河子 832008；2.浙江大學醫學院附屬寧波醫院 手足外科，浙江 寧波 315700）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament anterior cruciate ligament，ACL）脛骨止點撕脫骨折是骨科常見運動損傷性骨折之一，如未獲得及時治療可能導致骨折不愈合甚至畸形愈合，出現膝關節穩定性下降、髁間窩撞擊及伸膝困難等癥狀[1]；同時關節內碎裂骨片還可加快膝關節退行性病變進程，嚴重影響日常生活質量[2]。目前醫學界對于Meyers-McKeever-Zaricznyj分型Ⅲ、Ⅳ型或合并移位Ⅱ型患者推薦行早期手術治療，以有效清除碎裂骨片，實現撕脫骨塊解剖復位及提高關節穩定性[3]。近年來以關節鏡下固定術為代表的微創手術方案被廣泛應用于ACL脛骨止點撕脫骨折臨床治療，并取得令人滿意效果；其中螺釘和縫線是其中較為常用固定材料[4]；但以往報道主要從生物力學角度對不同固定方式優缺點進行評價，但總體療效和安全性方面相關隨機對照研究較為缺乏。本次研究以石河子大學第一附院2011年1月-2015年1月收治ACL脛骨止點撕脫骨折患者共80例作為研究對象，分別在關節鏡下行縫線與螺釘固定治療，探討關節鏡下螺釘與縫線固定治療ACL脛骨止點撕脫骨折的臨床療效差異。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取本院2011年1月-2015年1月收治的ACL脛骨止點撕脫骨折患者共80例，以隨機數字表法分為A組和B組，每組各40例。其中，A組男28例，女12例，平均年齡（19.41±3.64）歲，受傷至手術平均時間（7.41±1.07）d；根據受傷原因劃分，運動傷28例，交通傷7例，摔倒傷5例；根據Meyers-McKeever-Zariczn分型劃分，Ⅱ型11例，Ⅲ級29例；根據合并傷類型劃分，內側副韌帶損傷14例，半月板損傷9例；B組男30例，女10例，平均年齡（19.23±3.58）歲，受傷至手術平均時間（7.53±1.10）d；根據受傷原因劃分，運動傷30例，交通傷6例，摔倒傷4例；根據Meyers-McKeever-Zariczn分型劃分，Ⅱ型13例，Ⅲ級27例；根據合并傷類型劃分，內側副韌帶損傷16例，半月板損傷8例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.1 納入標準①根據相關癥狀體征及影像學檢查確診；②符合Meyers-McKeever-Zariczn分型Ⅱ～Ⅲ型[5]；③單側損傷；④研究方案經醫院倫理委員會批準；⑤患者及家屬簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準①合并后交叉韌帶及ACL體部損傷；②合并其他關節內骨折；③關節鏡手術禁忌證；④糖尿病及其他內分泌系統疾病；⑤精神系統疾病；⑥凝血功能障礙；⑦心腦或/及肝腎功能障礙；⑧臨床資料不全。

1.2 治療方法

入選患者均行連續硬膜外麻醉，仰臥位下行前內、外側入路關節鏡手術，清除創傷區域血腫、增生滑膜及碎骨塊，排除關節內其他損傷及骨折類型，對于半月板或韌帶嵌入創傷區域者行探針復位。

1.2.1 縫線固定A組患者采用縫線固定方案治療，前內側入路下將定位器置入撕裂骨塊內側，于脛骨結節內側作2.0 cm縱切口，插入直徑2.0 mm克氏針，再將定位器置入撕裂骨折塊外側且內側距離為1.0 cm，插入直徑2.0 mm克氏針；以直徑4.5 mm空心鉆建立骨隧道，于撕裂骨塊上及ACL底部中后1/3部位進針，經韌帶后引入UltraBraid縫線分別經ACL基底部中后1/3處（2條）和關節腔外（1條）打結并推至韌帶前方；經內外側脛骨隧道引入導線，再將內外側UltraBraid縫線引出隧道，屈膝20°推移脛骨并分別打結固定。手術過程見圖1和2。

1.2.2 螺釘固定 B組患者采用螺釘固定方案治療，前內側入路下高位置入導針，經碎裂骨塊中央進針，X線透視下盡量保證導針與脛骨平臺間角度為45°，自前上向后外方鉆入導針及空心鉆，擰緊空心拉力螺釘完成固定；再于X線透視確定有無達到骨折解剖復位，屈膝20°～30°下評價固定穩定性，排除螺釘頭撞擊風險。

圖1 術中鏡下穿針Fig.1 Intraoperative endoscopic needle

1.2.3 術后處理患者術后立行骨折部位冰敷，佩戴關節助行器，維持伸直位34周；術后3周后開始0°～30°關節活動，之后每周增加15°；術后8周內避免患肢負重活動，于術后12周去除支具并開始完全負重活動。

1.3 觀察指標

入選患者術后以上門或電話方式均隨訪2年，隨訪率100.0%：①記錄患者手術時間，計算平均值；②膝關節功能恢復效果評價采用關節活動度（range of motion，ROM）、Lysholm評分及國際膝關節評分委員會（International Knee Documentation Committee，IKDC）評分[5]；③記錄患者隨訪屈曲攣縮發生例數，包括5°和10°，計算百分比。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行數據分析；計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以率（%）表示；檢驗水準為α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者手術時間比較

A組和B組患者手術時間分別為（57.21±6.54）和（47.94±5.80）min；B組患者手術時間明顯短于A組（t=3.61，P=0.002）。

2.2 兩組患者隨訪Lysholm評分、IKDC評分及患健側位移差值比較

全部患者術后2年X線檢查顯示均獲骨性愈合，見圖3。兩組患者隨訪Lysholm評分、IKDC評分及患健側位移差值比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

圖3 X線片所示Fig.3 Findings of X-ray

表1 隨訪Lysholm評分、IKDC評分及患健側位移差值比較 （±s）Table 1 Com parison of the Lysholm knee score，the IKDC score and the difference of uninjured and injured side disp lacement between the two groups （±s）

表1 隨訪Lysholm評分、IKDC評分及患健側位移差值比較 （±s）Table 1 Com parison of the Lysholm knee score，the IKDC score and the difference of uninjured and injured side disp lacement between the two groups （±s）

組別 Lysholm評分/分 IKDC評分/分 患健側位移差值/mm A組（n=40） 393.86±12.60 89.21±7.30 2.72±0.70 B組（n=40） 396.78±13.06 91.90±7.42 2.81±0.74 t值 1.04 0.97 0.88 P值 0.558 0.592 0.641

2.3 兩組患者隨訪屈曲攣縮發生率比較

兩組患者隨訪均無嚴重屈曲攣縮發生；其中兩組患者隨訪5°和10°屈曲攣縮發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者隨訪屈曲攣縮發生率比較 例（%）Table 2 Comparison of the incidence of flexion contracture with follow-up between the two groups n（%）

3 討論

ACL脛骨止點撕脫骨折多由急劇減速導致膝關節猛烈過伸而引起，以運動和交通事故創傷為主；流行病學報道顯示，世界范圍內該類創傷發生率為1/10 000，且呈逐年增高、不斷上升趨勢[6]。以往對于ACL脛骨止點撕脫骨折患者多采用手法復位+石膏外固定方案，經過伸關節復位后，Meyers-McKeever-Zaricznyj分型Ⅰ型和Ⅱ型均可獲得良好效果[7]；但部分學者報道顯示，該類關節型膝關節過伸復位后可導致ACL牽拉緊張及治療后移位發生，超過15.0%未見明顯移位Ⅱ型骨折發展Ⅲ型骨折，增加遠期骨折不愈合及畸形愈合風險[8]；而造成這一問題可能與碎裂骨片和半月板嵌入關節內，或與撕脫骨塊相連ACL和外側半月板牽拉方向不同有關[9]。

國外臨床診療指南認為，Ⅲ、Ⅳ型及合并移位Ⅱ型骨折患者應首選外科手術治療，其中關節鏡下微創手術治療ACL脛骨止點撕脫骨折主要目的在于促進關節面結構恢復，實現剛性固定及實現解剖復位[10]。目前臨床較為常用關節鏡下固定材料為空心螺釘和不可吸收縫線；其中空心螺釘固定于1993年被首次應用于ACL撕脫性骨折治療，具有操作簡便、手術用時少、固定穩固性高及術后早期即可完成功能鍛煉等優勢[11]；但對于Ⅳ型粉碎性骨折，骨塊過小或過薄患者并不適用，因螺釘尾帽磨損可對膝關節伸直產生不利影響，且金屬螺釘需二次手術取出[12]。相較于螺釘固定，縫線經ACL基底部能夠實現Ⅳ型粉碎性骨折，骨塊過小或過薄患者良好固定，且無需再次手術進行固定物取出，有效降低手術費用和醫源性創傷程度[13]。在操作過程中，高強度縫線一方面經ACL基底部中后1/3處和前方進行8字打結固定，另一方面還可由骨隧道強化固定骨塊，有效避免骨折前方復位、后方翹起及骨折塊脫落問題，且固定范圍更廣、受力更為均勻[14]。

本研究中，B組患者手術時間明顯短于A組（P＜0.05），提示關節鏡下螺釘固定用于ACL脛骨止點撕脫骨折治療有助于減少手術操作用時，筆者認為這可能與縫線固定打結力度無法穩定控制，松緊程度存在差異，多種原因導致縫線松弛或斷裂及操作要求更高密切相關。兩組患者隨訪Lysholm評分、IKDC評分及患健側位移差值比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者隨訪屈曲攣縮發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），表明兩種關節鏡下固定方案治療ACL脛骨止點撕脫骨折總體療效和安全性相當，與以往報道不一致；而造成這一差異原因包括以下4點[15-16]：①納入患者排除Ⅳ型粉碎性骨折及ACL體部損傷者；②術中透視下進行解剖復位確認；③術中對骨質碎塊進行有效清除及檢查可以撞擊螺釘；④術后早期行靜力鍛煉，積極實施康復功能鍛煉。

綜上所述，關節鏡下螺釘與縫線固定治療ACL脛骨止點撕脫骨折在提高復位穩定性和改善關節活動功能方面效果接近，但關節鏡下螺釘固定方案應用可有效縮短手術時間，降低操作難度。

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