改良注水單人結(jié)腸鏡檢查術(shù)的臨床應(yīng)用

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院 消化科，廣東 中山 528415）

注氣單人結(jié)腸鏡檢查是當(dāng)前國(guó)內(nèi)結(jié)腸鏡檢查的主流方式，腸腔內(nèi)注氣難以避免給被檢查者帶來(lái)不同程度的腹脹、腹痛等不適。注水結(jié)腸鏡檢查術(shù)已被證實(shí)可有效改善結(jié)腸鏡檢查中的腹脹、腹痛等不適[1-3]，但受限于設(shè)備要求等原因而未能在國(guó)內(nèi)普遍開(kāi)展，本研究對(duì)傳統(tǒng)的注水結(jié)腸鏡檢查術(shù)做適當(dāng)改良，在臨床應(yīng)用中取得良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2016年6月-2017年6月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心接受非無(wú)痛單人結(jié)腸鏡檢查的患者70例，將入選患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為研究組（改良注水單人結(jié)腸鏡檢查法，n=35）和對(duì)照組（注氣單人結(jié)腸鏡檢查法，n=35），年齡19～62歲。入選患者排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心肺疾病和結(jié)腸鏡檢查禁忌證；②不能配合完成疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）調(diào)查表。研究組采用改良注水單人結(jié)腸鏡檢查法，對(duì)照組采用常規(guī)注氣單人結(jié)腸鏡檢查法。兩組患者年齡、性別和病情嚴(yán)重程度等方面的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)腸鏡檢查前均簽署知情同意書。本研究已經(jīng)由醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò)。

1.2 結(jié)腸鏡檢查醫(yī)師要求

①有3年以上單人結(jié)腸鏡檢查經(jīng)驗(yàn)；②既往單人結(jié)腸鏡操作例數(shù)超過(guò)1 000例；③單人結(jié)腸鏡技術(shù)為工藤分級(jí)[4]三級(jí)或以上。

1.3 檢查方法

所有患者檢查前均依據(jù)《中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備共識(shí)意見(jiàn)》[5]口服復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散溶液做好腸道準(zhǔn)備。對(duì)照組按常規(guī)注氣單人結(jié)腸鏡檢查方法完成結(jié)腸鏡檢查。研究組操作方法：患者取左側(cè)臥位，結(jié)腸鏡從肛門插入直腸后使用50 ml注射器注水，到達(dá)直腸、乙狀結(jié)腸交界部（Rs）前注水100 ml，通過(guò)Rs后吸氣后再次注水50～100 ml，注水量以可辨認(rèn)腸腔走向和充盈乙狀結(jié)腸上段為基準(zhǔn)，內(nèi)鏡達(dá)到Rs之前禁止注氣，內(nèi)鏡到達(dá)Rs處及其前方腸腔時(shí)若因皺襞紊亂或腸腔急峻無(wú)法判斷腸腔走行方向，可適量注入氣體，注氣量以能輔助判斷腸腔方向和患者無(wú)明顯腹脹不適為前提，通過(guò)急峻腸腔后及時(shí)抽吸氣體，全程應(yīng)用循腔進(jìn)鏡、勾拉法和右旋短縮法、取直鏡身等進(jìn)鏡原則進(jìn)鏡達(dá)回腸末端。術(shù)后對(duì)患者的腹痛及腹脹情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，記錄兩組進(jìn)鏡達(dá)回盲部成功率、平均到達(dá)回盲部時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率。改良注水單人結(jié)腸鏡檢查過(guò)程見(jiàn)附圖。

附圖 改良注水單人結(jié)腸鏡檢查過(guò)程Attached fig.Images of checking process of modified water-immersion single colonoscopy

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 結(jié)腸鏡操作情況包括進(jìn)鏡達(dá)回盲部成功率、平均到達(dá)回盲部時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4.2 腹痛VAS評(píng)分腹痛的評(píng)估采VAS評(píng)分法[6]，0分為無(wú)痛，10分為難以忍受的最劇烈的疼痛，1～9分為不同程度的疼痛，由患者根據(jù)自我感覺(jué)評(píng)分。

1.4.3 腹脹VAS評(píng)分腹脹的評(píng)估采用VAS評(píng)分法[6]，0分為無(wú)腹脹感，10分為難以忍受的最劇烈的腹脹，1～9分為不同程度的腹脹，由患者根據(jù)自我感覺(jué)評(píng)分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，比較各指標(biāo)差異按α=0.05標(biāo)準(zhǔn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)腸鏡操作情況比較

研究組全部病例順利插鏡達(dá)回盲部，對(duì)照組1例因腹痛明顯未能到達(dá)回盲部，兩組患者插鏡達(dá)回盲部成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者均無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生病例。研究組平均到達(dá)回盲部時(shí)間較對(duì)照組縮短（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者腹痛和腹脹VAS評(píng)分比較

研究組腹痛VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（2.71±1.05）vs（3.31±1.13）分，P＜0.05]，研究組腹脹VAS評(píng)分亦明顯低于對(duì)照組腹脹評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[（3.31±1.05）vs（3.97±1.10）分，P＜0.05]。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者腹痛和腹脹VAS評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups （score，±s）

表2 兩組患者腹痛和腹脹VAS評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of VAS scores between the two groups （score，±s）

組別 腹痛評(píng)分 腹脹評(píng)分

3 討論

經(jīng)典的注水結(jié)腸鏡檢查術(shù)是指進(jìn)鏡過(guò)程中以注水代替注氣來(lái)擴(kuò)張腸管，確定腸腔方向進(jìn)鏡，直至到達(dá)回盲部，在退鏡時(shí)仍采用傳統(tǒng)的注氣法，進(jìn)鏡時(shí)注入的水大部分在退鏡時(shí)吸出[7-8]。經(jīng)典的注水結(jié)腸鏡檢查術(shù)需配備水泵等設(shè)備，退鏡過(guò)程中需花費(fèi)時(shí)間抽吸部分注水，大大限制該技術(shù)的推廣使用。本研究對(duì)傳統(tǒng)的注水結(jié)腸鏡技術(shù)做適當(dāng)改良，旨在以簡(jiǎn)便易行的操作方式達(dá)到減輕結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中腹脹、腹痛等不適的效果。

本研究對(duì)經(jīng)典注水結(jié)腸鏡檢查術(shù)的改良之一是注水量和注水方式的調(diào)整，結(jié)腸鏡從肛門插入直腸后使用50 ml注射器注水，到達(dá)直腸、Rs前注水100 ml，通過(guò)Rs后吸氣后再次注水50～100 ml，注水量以滿足Rs和乙狀結(jié)腸上段腸腔完全充盈溫水為基準(zhǔn)，以50 ml注射器經(jīng)內(nèi)鏡活檢通道送水代替以水泵注水，嚴(yán)禁內(nèi)鏡到達(dá)RS前注入空氣。該改良基于以下理論基礎(chǔ)：①Rs段與乙狀結(jié)腸的直線化（無(wú)攀）通過(guò)是無(wú)攀完成全結(jié)腸檢查的重要前提[9-10]；②乙狀結(jié)腸以上腸段極少存在難以辨認(rèn)腸腔方向的情況，多無(wú)需注氣或僅需極少量注氣，不需持續(xù)注水輔助進(jìn)鏡。本研究的實(shí)踐結(jié)果表明，在直腸完全抽吸空氣后，注水150～200 ml完全可充盈直腸以及乙狀結(jié)腸上段，為以直線化通過(guò)直腸及乙狀結(jié)腸創(chuàng)造了有利條件。本研究研究組患者內(nèi)鏡平均到達(dá)回盲部時(shí)間較對(duì)照組減少（P＜0.05），達(dá)到注水結(jié)腸鏡可提升結(jié)腸鏡檢查速度的效果，結(jié)果與相關(guān)研究一致[11-12]。

本研究的第2個(gè)改良是內(nèi)鏡到達(dá)Rs及其前方結(jié)腸時(shí)，若腸腔成角急峻或黏膜皺襞凌亂無(wú)法辨認(rèn)腸腔通過(guò)的方向，可適量注氣輔助尋腔，注氣量以患者無(wú)明顯腹脹和注氣后腸腔方向可辨認(rèn)為前提。有研究表明[13]，適量注氣并未明顯增加結(jié)腸鏡檢查患者的不適感。本研究結(jié)果顯示，研究組腹痛和腹脹VAS評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05），與相關(guān)研究結(jié)論相一致。值得注意的是，過(guò)量的氣體注入必然會(huì)加大結(jié)腸鏡的通過(guò)難度和增加患者的不適[14-15]，本研究在內(nèi)鏡到達(dá)Rs前嚴(yán)格禁止注氣，甚至是進(jìn)鏡達(dá)直腸時(shí)發(fā)現(xiàn)腸腔內(nèi)氣體量積聚較多時(shí)需完全抽吸干凈直腸內(nèi)的氣體，目的是避免氣體的過(guò)量注入加大Rs段的通過(guò)難度。

本研究表明，改良注水單人結(jié)腸鏡檢查術(shù)可提高結(jié)腸鏡檢查的舒適度，是一種快速、安全的結(jié)腸鏡檢查技術(shù)，但成功的操作有賴于操作者的經(jīng)驗(yàn)與必要的操作技巧。筆者認(rèn)為該技術(shù)的應(yīng)用中需注意以下幾個(gè)環(huán)節(jié)：①要熟悉注水后結(jié)腸皺襞的走行特點(diǎn)并準(zhǔn)確判斷腸腔的走行方向，確保內(nèi)鏡前端與皺襞的適當(dāng)距離以便方向的判斷和內(nèi)鏡的通過(guò)；②該改良技術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)為Rs的順利通過(guò)，此處應(yīng)以旋鏡（右旋為主）通過(guò)代替推進(jìn)；③Rs進(jìn)入乙狀結(jié)腸需達(dá)到無(wú)攀通過(guò)的基本目標(biāo)，必要時(shí)改為平臥位或按壓恥骨聯(lián)合上方輔助進(jìn)鏡；④乙狀結(jié)腸的通過(guò)亦很重要，其中的關(guān)鍵性技巧為以“旋退”達(dá)到進(jìn)鏡和防攀的目的；⑤良好的腸道準(zhǔn)備有助于準(zhǔn)確辨認(rèn)腸腔走行方向，減少腸道注氣量。

[1]SUGIMOTO S,MIZUKAM I T.Diagnostic and therapeutic app lications of water-imm ersion co lonoscopy[J].World J Gastroenterol,2015,21(21): 6451-6459.

[2]ANDERSON J C.Water-aided colonoscopy[J].Gastrointest Endosc Clin N Am,2015,25(2): 211-226.

[3]陸桂權(quán),詹磊磊,劉宇虎,等.注水式結(jié)腸鏡在腸鏡檢查中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2015,21(12): 1252-1256.

[3]LU G Q,ZHAN L L,LIU Y H,et al.Clinical experience of water irrigation in colonoscopy[J].China Journal of Endoscopy,2015,21(12): 1252-1256.Chinese

[4]工藤進(jìn)英.大腸內(nèi)視鏡插入法[M].東京: 醫(yī)學(xué)書院,1997: 19-32.

[4]KUDO S E.Colon endoscopy insertion[M].Tokyo: Medical College,1997: 29-32.Chinese

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡學(xué)分會(huì).中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備共識(shí)意見(jiàn)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2013,30(10): 541-549.

[5]Gastroenterology Endoscopy Branch,Chinese Medical Association.Consensus on bowel preparation for gastrointestinal endoscopy in China[J].Chin J Dig Endosc,2013,30(10): 541-549.Chinese

[6]PARK D I,KIM H J,PARK J H,et al.Factors affecting abdom inal pain during colonoscopy[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2007,19(8): 695-699.

[7]LEUNG F W.Water-related techniques for performance of colonoscopy[J].Dig Dis Sci,2008,53(11): 2847-2850.

[8]LEUNG F W,LEUNG J W,MANN S K,et al.DDW 2011 cutting edge colonoscopy techniques-state of the art lecture master classwarm water infusion/CO(2) insufflation for colonoscopy[J].J Interv Gastroenterol,2011,1(2): 78-82.

[9]陳雅文.單人結(jié)腸鏡操作預(yù)旋轉(zhuǎn)法效果分析[J].現(xiàn)代消化及介入診療,2010,15(4): 250-252.

[9]CHEN Y W.E ffect of p re-ro tation technique in sing le colonoscopy[J].Modem Digestion & Intervention,2010,15(4): 250-252.Chinese

[10]陳星.結(jié)腸鏡單人操作與技巧[M].上海: 上海科學(xué)技術(shù)出版社,2006: 15-26.

[10]CHEN X.Operation and skills of sing le co lonoscopy[M].Shanghai: Shanghai Science and Technology Publishing House,2006: 15-26.Chinese

[11]RABENSTEIN T,RADAELLI F,ZOLK O.Warm wate infusion colonoscopy: a review and meta-analysis[J].Endoscopy,2012,44(10): 940-951.

[12]PARK S C,KEUM B,KIM E S,et al.Usefulness of warm water and oil assistance in colonoscopy by trainees[J].Dig Dis Sci,2010,55(10): 55-56.

[13]BAUMANN U A.Water intubation of the sigmoidcolon:water instillation speeds up left-sided colonoscopy[J].Endoscopy,1999,31(4): 314-317.

[14]LEE I L,WU C S.Less patient discom fort by one-man colonoscopy examination[J].Int J Clin Pract,2006,60(6): 635-638.

[15]NELSON D B,MCQUAID K R,BOND J H,et al.Procedural success and complications of large-scale screening colonoscopy[J].Gastrointest Endosc,2002,55(3): 307-314.