早期內鏡治療重癥急性胰腺炎并發腹腔內高壓/腹腔間隔室綜合征的效果研究

孫傳濤，李勝保，童強，李德平，楊帆，鄧衛平，金曙，朱惠明

[1.湖北省十堰市太和醫院（湖北醫藥學院附屬醫院） 消化內科，湖北 十堰 442008；2.暨南大學第二臨床醫學院（深圳市人民醫院） 消化內科，廣東 深圳 518020]

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病情兇險，并發癥多且嚴重，其中約50%并發腹腔內高壓（intra-abdominal hypertension，IAH），18%～30%并發腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS），SAP并發ACS后病死率高達50%～70%[1-2]。SAP并發IAH/ACS的早期發現、盡早干預治療對緩解SAP病情和改善預后至關重用。既往對SAP的有創治療多采用開腹手術或硬式腹腔鏡手術治療，療效不一；筆者應用軟式內鏡下腹腔灌洗透析治療急性反應期并發IAH/ACS的SAP患者32例，取得良好效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月-2011年6月在深圳市人民醫院住院治療急性反應期并發IAH/ACS的SAP患者共32例。其中，男20例，女12例，年齡（49.94±15.21）歲。SAP的臨床診斷及分期參照當時我國制定的標準[3-4]。合并IAH/ACS的診斷分級標準參照國際腹腔間隔室綜合征協會（World Society of the Abdominal Compartment Syndrome，WSACS）診斷標準的同時結合臨床實際情況[5]，SAP患者臨床表現為①②后再具有③～⑤中1條以上：①腹脹、腹痛進行性加重或（和）腹內壓進行性升高；②腹腔積液、彌漫性腹膜炎、腸鳴音減弱或消失；③呼吸急促（＞20次/min），出現難治性低氧血癥、高碳酸血癥，無呼吸機支持下氧合指數（PaO2/FiO2）＜300；④心動過速、血壓下降，但中心靜脈壓升高；⑤液體復蘇后仍出現少尿或無尿。

1.2 治療方法

患者在內科常規治療的基礎上行軟式內鏡下腹腔灌洗透析治療。軟式內鏡下腹腔灌洗透析置管方法：患者取平臥位，吸氧、心電監護，靜脈基礎麻醉后常規消毒、鋪巾、局麻，在臍部做一約1 cm切口，進氣腹針建立二氧化碳CO2氣腹，進初始針及導絲，沿導絲用擴張探條逐級鈍性擴張后置入Trocar，軟式內鏡（無菌胃鏡）通過Trocar進入腹腔內，盡可能吸盡腹腔積液，觀察腹腔，對有小網膜囊局部積液者在胃結腸韌帶做一切口；經胃鏡在左上腹放置灌洗管一根，在盆腔放置引流管一根。

腹腔灌洗透析方法為持續灌洗透析，常規使用1.5%葡萄糖乳酸鈉腹膜透析液，若IAP升高明顯、入量大于出量時可交替使用4.25%葡萄糖乳酸鈉腹膜透析液；輸入速度第1天控制在1 000 ml/h，第2和3天為500 ml/h，第4～7天為250 ml/h；病情好轉、引流液清亮、引流液常規生化及淀粉酶檢查正常后停止灌洗。

1.3 觀察指標

①動態監測腹內壓（intra-abdominal pressure IAP）、急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE-Ⅱ）評分、腹膜刺激征及腸鳴音變化；②比較治療前后血中腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，腹水中TNF-α、IL-6、淀粉酶水平變化；TNF-α、IL-6用ELISA法檢測；③統計住院天數及預后。腹膜刺激征評分標準：5分：腹部壓痛、反跳痛程度劇烈，腹肌緊張；4分：腹部壓痛、反跳痛程度中等，范圍≥3個象限；3分：腹部性壓痛、反跳痛程度中等，范圍≤2個象限；2分：腹部壓痛、反跳痛程度輕；1分：腹部有壓痛，無反跳痛；0分：腹部無壓痛、反跳痛。

1.4 統計學方法

用SPSS 13.0統計軟件分析數據，計量資料用均數±標準差（±s）表示，重復測量數據行重復測量設計的方差分析。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 SAP并發IAH/ACS時內鏡下所見

2.1.1 胰腺炎相關性腹水（pancreatitis-associated ascitic fluid，PAAF）32例患者內鏡下均可見腹水，量多少不等，其中呈黃色混濁22例，褐色混濁4例，洗肉水樣淡紅色3例，墨綠色2例，白色混濁1例。見圖1。

2.1.2 腹腔臟器改變32例患者壁層腹膜、腸管、大網膜均有不同程度充血水腫；部分患者腸管腫脹擴張明顯，腹腔臟器表面可見白色分泌物及條索狀粘連。壁層腹膜見散在片狀糜爛7例，大網膜局灶性壞死1例，網膜囊內見黑褐色分泌物及壞死灶1例。見圖2。

圖1 PAAF內鏡下所見Fig.1 Endoscopic features of PAAF

圖2 腹腔臟器改變內鏡下所見Fig.2 Endoscopic features of abdom inal viscera

2.2 臨床療效

本組患者30例（93.75%）治愈，2例（6.25%）治療1周后因胰腺壞死、感染轉外科治療，平均住院（16.53±5.30）d。治療后1周內隨治療時間延長，患者IAP、APACHE-Ⅱ評分及腹膜刺激征評分逐漸下降，腸鳴音逐漸恢復，治療前后各時間點比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1和2。

2.3 治療前后患者血清TNF-α、IL-6水平及腹水/腹膜透析液TNF-α、IL-6、淀粉酶的變化

治療后1周內隨治療時間延長，血清TNF-α、IL-6水平及腹水中TNF-α、IL-6、淀粉酶水平均明顯下降，各時間點比較差異有統計學意義（P＜0.05），均以前3天下降明顯，后期下降較平穩。見表3和4。

表1 患者治療前后腸鳴音及腹膜刺激征評分變化 （n=32，±s）Table 1 Com parion of the changes of bowel sound and peritoneal irritation sign scores between pre and post treatment （n=32，±s）

表1 患者治療前后腸鳴音及腹膜刺激征評分變化 （n=32，±s）Table 1 Com parion of the changes of bowel sound and peritoneal irritation sign scores between pre and post treatment （n=32，±s）

治療后F值 P值第1天 第2天 第3天 第4天 第5天腸鳴音/（次/min） 1.19±0.97 1.69±0.93 2.47±0.95 3.44±0.95 4.00±0.80 4.31±0.59 206.88 0.000腹膜刺激征評分/分 4.63±0.49 3.71±0.58 2.91±0.69 2.31±0.90 1.81±0.82 1.44±0.76 289.82 0.000類別 治療前

表2 患者治療前后IAP及APACHE-Ⅱ評分的變化 （n=32，±s）Table 2 Comparion of the changes of IAP and APACHE-Ⅱ scores between pre and post treatment （n=32，±s）

表2 患者治療前后IAP及APACHE-Ⅱ評分的變化 （n=32，±s）Table 2 Comparion of the changes of IAP and APACHE-Ⅱ scores between pre and post treatment （n=32，±s）

注：1 mmHg=1.36 cmH2O

治療后F值 P值第1天 第3天 第5天 第7天IAP/cmH2O 20.41±8.56 13.31±5.69 9.81±3.65 8.17±2.74 7.44±2.27 102.87 0.000 APACHE-Ⅱ評分/分 10.69±2.92 6.88±2.17 5.03±2.18 3.56±2.35 2.56±1.88 253.91 0.000類別 治療前

表3 治療前后患者血清中TNF-α和IL-6水平變化 （n=32，pg/m l，±s）Table 3 Com parion of the changes of TNF-α and IL-6 in serum between pre and post treatment（n=32，pg/m l，±s）

表3 治療前后患者血清中TNF-α和IL-6水平變化 （n=32，pg/m l，±s）Table 3 Com parion of the changes of TNF-α and IL-6 in serum between pre and post treatment（n=32，pg/m l，±s）

治療后F值 P值第1天 第3天 第5天 第7天TNF-α/（pg/m l） 51.13±13.36 38.16±10.43 28.89±7.99 21.85±6.21 18.37±4.76 253.99 0.000 IL-6/（pg/m l） 95.37±24.78 78.92±20.89 52.48±16.53 36.47±11.61 25.88±7.14 290.33 0.000類別 治療前

表4 治療前后患者腹水/腹膜透析液中TNF-α、IL-6及淀粉酶水平變化 （n=32，±s）Table 4 Comparion of the changes of TNF-α，IL-6 and amylase in ascites/peritoneal lavage fluid between pre and post treatment （n=32，±s）

表4 治療前后患者腹水/腹膜透析液中TNF-α、IL-6及淀粉酶水平變化 （n=32，±s）Table 4 Comparion of the changes of TNF-α，IL-6 and amylase in ascites/peritoneal lavage fluid between pre and post treatment （n=32，±s）

治療后F值 P值第1天 第3天 第5天 第7天TNF-α/（pg/m l） 173.51±57.39 86.13±22.77 46.08±15.80 30.11±13.44 18.07±7.12 248.97 0.000 IL-6/（pg/m l） 607.15±167.21 174.22±66.13 85.83±43.78 53.20±42.44 26.65±13.82 352.15 0.000淀粉酶/（u/L） 1 624.50±942.21 394.84±291.66 53.37±34.44 23.59±16.62 5.97±5.26 89.55 0.000類別 治療前

3 討論

IAH/ACS是SAP的一類特殊并發癥，病情復雜兇險，病死率高，但臨床上易忽視。SAP時有多因素促使IAP升高，最終導致ACS的發生。起始于“瀑布樣級聯反應”的炎癥反應是重要的起始原因，其他包括大量的液體復蘇、腹腔臟器水腫、PAAF、胰腺周圍液體積聚和麻痹性腸梗阻等[6]。本組患者內鏡下均可見PAAF聚積，腹腔臟器充血水腫糜爛，纖維素粘連，腸管水腫擴張，證明炎癥反應、腹膜炎及PAAF可導致并加劇IAH/ACS。理論上手術減壓是IAH/ACS最有效的治療方法，但是術后病死率仍很高，并且增加了腸瘺、出血、感染壞死的風險[7]。SAP并發IAH/ ACS的開腹減壓手術只有當非手術治療無效、IAP持續＞25 mmHg且威脅生命時才考慮采用[8]。最近的研究表明，SAP患者的IAP隨著病情加重逐漸升高，IAP升高后又將加重病情，早期干預治療有助于患者病情恢復及預后；在病情惡化前有6 h的治療時間窗[9]。

在SAP并發IAH/ACS的早期治療階段，應以阻斷炎癥因子引起的全身炎癥反應、引流PAAF、降低腹腔內壓力、減輕臟器功能損害和恢復胃腸動力為主。腹腔灌洗透析可以通過灌洗引流清除PAAF，減輕富含酶性物質和炎癥因子的PAAF對腹腔臟器的消化刺激，減少腹膜對有害物質的吸收，阻斷惡性循環的發生。同時腹膜是良好的半透膜具有透析出中小分子炎癥因子的能力，減輕炎癥反應，改善毛細血管通透性，有利于組織器官炎癥水腫消褪。本研究結果顯示，經腹腔灌洗透析治療后患者血清及腹水中炎癥因子、淀粉酶水平明顯下降（P＜0.05）。SAP時常有腹膜炎體征，患者腹膜充血水腫糜爛、腹肌緊張，患者疼痛難忍，影響呼吸循環功能、加劇腹內壓升高。經灌洗引流PAAF及透析出炎癥因子后，炎癥反應減輕，腹腔臟器生存環境改善，腹壁水腫消褪，腹壁順應性增加，胃腸道動力恢復快。本組患者治療后腹膜刺激征評分顯著下降（P＜0.05），腸鳴音很快恢復，從而有助于降低腹腔內高壓、改善病情。

有效的降低腹腔內高壓是治療IAH/ACS的關鍵。研究顯示[5，10]，持續的IAH可導致多臟器功能衰竭，如心血管系統、呼吸系統、腎功能、胃腸道和中樞神經系統。IAH導致腹壁順應性降低和腹腔內臟器血流灌注不足，增加胰腺壞死風險，進而引起多臟器功能衰竭[11]。當IAP＞15 mmHg時，回心血量和心輸出量即可減少；當IAP＞20 mmHg時，即可引起肺水腫、呼吸功能障礙、少尿、腸黏膜損傷腸道菌群移位，進一步發展為ACS[12]。本研究結果顯示，IAH/ACS患者通過早期腹腔灌洗透析后，患者IAP明顯下降，IAH緩解的同時APACHE-Ⅱ評分明顯下降（P＜0.05），病情恢復快。

同時，軟式內鏡下操作較既往的腹腔鏡手術有一定優點。腹腔鏡手術操作需做2或3個孔道，術中氣腹壓力需維持在15 mmHg左右，甚至更高，盡管有動物實驗顯示二氧化碳氣腹對SAP的炎癥反應無明顯影響[13]，但長時間高氣腹壓力對SAP患者的血流動力學、腎功能、腸黏膜屏障及呼吸系統的影響仍在進一步研究中。軟式內鏡具有可曲性，單一孔道操作，術中所需氣腹壓力小，避免了持續性高氣腹壓力使SAP時已有的IAH更加惡化；對腹腔內臟器干擾小、術后發生粘連概率少，創傷小。

軟式內鏡下腹腔灌洗透析可針對IAH/ACS的病因及病理生理治療，能有效緩解腹腔內高壓、改善預后，具有創傷小，術后并發癥少的優點。筆者的體會是：①IAH/ACS的早期發現與處理非常重要，如果IAP升高一旦確定，首選方案是非手術療法，應盡量避免在SAP急性反應期行剖腹減壓手術。研究顯示早期治療減壓（前4天）比4天后減壓可顯著改善腎功能、呼吸功能，病死率明顯降低[14-15]；②IAH/ACS的診斷及治療不能一味依賴IAP，若等IAP達到診斷標準可能錯失治療機會；同時IAP的測量受諸多因素影響，部分患者網膜囊大量積液引起上腹部和腹膜后壓力升高為主，表現為上腹部飽滿、壓力高而下腹部壓力相對正常，此時已對后腹膜的血液循環造成重大影響；卻不能通過膀胱內測壓敏感地表現出來，臨床上易忽視。當患者出現腹脹進行性加重，腸鳴音消失，全腹壓痛、反跳痛時應警惕IAH/ACS的可能；本組患者中部分病例IAP＜12 mmHg，但癥狀典型予以早期腹腔灌洗透析治療后病情明顯緩解；③目前對IAH/ACS的認識及重視程度不夠，很少有指南提及對其的診斷及治療；調查發現臨床上少于30%的醫師能對其定義正確的理解[16]。對于SAP患者入院后腹痛腹脹不緩解、腸鳴音消失合并臟器功能障礙者應測量IAP，當IAP＞12 mmHg時應動態監測以指導治療。

[1]CHEN H,LI F,SUN J B,et al.Abdominal compartment syndrome in patients with severe acute pancreatitis in early stage[J].World J Gastroenterol,2008,14(22): 3541-3548.

[2]DAMBRAUSKAS Z,PARSELIUNAS A,GULBINAS A,et al.Early recognition of abdom inal compartment syndrome in patients with acute pancreatitis[J].World J Gastroenterol,2009,15(6): 717-721.

[3]中華醫學會消化病學分會胰腺疾病學組.中國急性胰腺炎診治指南(草案)[J].中華消化雜志,2004,24(3): 190-192.

[3]Pancreas Disease Group of Digestive Branch of Chinese Medical Association.Guidelines for the diagnosis and treatment of acute pancreatitis in China (draft)[J].Chinese Journal of Digestion,2004,24(3): 190-192.Chinese

[4]中華醫學會外科病學分會胰腺外科學組.重癥急性胰腺炎診治指南[J].中華外科雜志,2007,45(11): 727-729.

[4]Pancreatic Surgery Group of Surgical Branch of Chinese Medical Association.The guideline of diagnosis and treatment of severe acute pancreatitis[J].Chinese Journal of Surgery,2007,45(11): 727-729.Chinese

[5]MALBRAIN ML,CHEATHAM ML,KIRKPATRICK A,et al.Results from the international conference of experts on intraabdom inal hypertension and abdom inal compartment syndrome.I.Definitions[J].Intensive Care Med,2006,32(11): 1722-1732.

[6]RADENKOVIC D V,JOHNSON C D,MILIC N,et al.Interventional treatment of abdom inal compartment syndrome during severe acute pancreatitis: current status and historical perspective[J].Gastroenterol Res Pract,2016,2016: 5251806.

[7]ANAND R J,IVATURY R R.Surgical management of intraabdom inal hypertension and abdom inal compartment syndrome[J].Am Surg,2011,77(Suppl 1): S42-S45.

[8]劉麗蕾,王湘英.重癥急性胰腺炎合并腹腔間隔室綜合征診治現狀[J].中華胰腺病雜志,2014,14(2): 139-143.

[8]LIU L L,WANG X Y.Current status of diagnosis and treatment for acute pancreatitis combined with abdom inal compartment syndrome[J].Chinese Journal of Pancreatology,2014,14(2): 139-143.Chinese

[9]LI W D,JIA L,OU Y,et al.Surveillance of intra-abdom inal pressure and intestinal barrier function in a rat model of acute necrotizing pancreatitis and its potential early therapeutic window[J].PLoS One,2013,8(11): e78975.

[10]WAUTERS J,W ILMER A,VALENZA F.Abdom ino-thoracic transm ission during ACS: facts and figures[J].Acta Clin Belg Suppl,2007,62(suppl 1): 200-205.

[11]DURAND P Y,CHANLIAU J,GAMBéRON I J,et al.Measurement of hydrostatic intraperitoneal pressure: a necessary routine test in peritoneal dialysis[J].Perit Dial Int,1996,16(suppl 1): S84-S87.

[12]SIEH K M,CHU K M,WONG J.Intra-abdom inal hypertension and abdom inal compartment syndrome[J].Langenbecks A rch Surg,2001,386(1): 53-61.

[13]吳江,秦春宏.二氧化碳氣腹對重癥急性胰腺炎大鼠炎癥反應的影響[J].中國內鏡雜志,2009,15(6): 588-591.

[13]WU J,QIN C L.Effect of CO2pneumoperitoneum on inflammatory factors as NF-кB,IL-1,IL-6 and TNF-α in rats with severe acute Pancreatitis[J].China Journal of Endoscopy,2009,15(6): 588-591.Chinese

[14]DAVIS P J,ELTAW IL K M,ABU-WASEL B,et al.Effect of obesity and decompressive laparotomy on mortality in acute pancreatitis requiring intensive care unit admission[J].World Journal of Surgery,2013,37(2): 318-332.

[15]MENTULA P,HIENONEN P,KEMPPAINEN E,et al.Surgical decompression for abdominal compartment syndrome in severe acute pancreatitis[J].A rch Surg,2010,145(8): 764-769.

[16]W ISE R,ROBERTS D J,VANDERVELDEN S,et al.Awareness and know ledge of intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome: results of an international survey[J].Anaesthesiol Intensive Ther,2015,47(1): 14-29.