不同比例重比重腰麻配合體位調(diào)節(jié)在剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用

隨著我國(guó)二胎政策的全面放開，高危孕產(chǎn)婦的麻醉問題越來(lái)越多。剖宮產(chǎn)手術(shù)要求麻醉起效迅速，鎮(zhèn)痛完全，肌松好，對(duì)母嬰影響輕微，目前以腰麻，更適用于剖宮產(chǎn)。我院常規(guī)配比的腰麻藥，在保證麻醉效果的同時(shí)，容易引起產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，并發(fā)癥較多[1]。本方法研究采用改良配比腰麻藥物，配合體位調(diào)節(jié)，應(yīng)用于剖宮產(chǎn)，并與常規(guī)配藥法進(jìn)行對(duì)比[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年12月—2017年12月我院剖宮產(chǎn)手術(shù)100例，年齡20～40歲，身高1.5～1.7 m，體質(zhì)量60～100 kg，ASA分級(jí)I或II級(jí)，無(wú)器質(zhì)性臟器疾病，孕期無(wú)任何并發(fā)癥，無(wú)藥物食物過敏史，無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證。將其隨機(jī)分為兩組，每組各50例。A組為改良配藥組，B組為常規(guī)配藥組。

1.2 方法

A組、B組產(chǎn)婦均術(shù)前禁食12小時(shí)，禁水8小時(shí)，不給于任何術(shù)前藥。入手術(shù)室后，常規(guī)開放左上肢靜脈，給予復(fù)方乳酸鈉林格氏液500 ml，同時(shí)監(jiān)測(cè)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、ECG、血氧飽和度（SpO2）、面罩吸氧，2 L/min，所有產(chǎn)婦均采取右側(cè)臥位穿刺，A組產(chǎn)婦水平體位，部分身高超過170 cm的產(chǎn)婦采取-5°頭低位，B組頭高位5°，兩組均選擇L2～L3腰椎間隙16號(hào)硬膜外穿刺針穿刺，斜面向頭側(cè)，然后用腰麻針穿刺，腦脊液流出后，注入腰麻藥。A組改良配藥組（0.75%布比卡因1.5 ml＋10%葡萄糖溶液1.5 ml，總量3 ml）[3]，注入2 ml，注藥時(shí)間≥30 s，B組常規(guī)配藥（0.75%布比卡因2.0 ml＋10%葡萄糖溶液1.0 ml，總量3 ml），同樣注入2 ml，注藥時(shí)間≥30 s，向頭側(cè)置硬膜外管2～3 cm，妥善固定。注藥后立即翻身平臥，針刺測(cè)試麻醉平面，采取頭高或頭低體位，調(diào)整阻滯平面，最高不超過T4平面，同時(shí)記錄起效時(shí)間、血壓、心率波動(dòng)情況，有無(wú)呼吸抑制，惡心嘔吐，針刺測(cè)試麻醉平面，測(cè)試下肢活動(dòng)情況，手術(shù)開始，用視覺模擬評(píng)分記錄痛覺，觀察術(shù)中肌松效果，牽拉反應(yīng)[4]。術(shù)后，隨訪下肢麻木情況，活動(dòng)恢復(fù)時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo)

麻醉后，連續(xù)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、ECG、血氧飽和度（SpO2），并記錄給藥前后以及術(shù)中的波動(dòng)變化。麻醉后BP低于基礎(chǔ)血壓20%或收縮壓低于80 mmHg為低血壓，HR高于120次/min為心動(dòng)過速，低于60次/min為心動(dòng)過緩。記錄術(shù)中產(chǎn)婦痛覺反應(yīng)[5]，肌松情況以及惡心嘔吐，呼吸抑制的發(fā)生。術(shù)后隨訪中，下肢功能恢復(fù)以及肢體麻木的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組產(chǎn)婦的年齡、身高、體質(zhì)量、ASA分級(jí)等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組產(chǎn)婦術(shù)中的血壓下降、心動(dòng)過緩的發(fā)生率，不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)以及術(shù)后下肢功能恢復(fù)情況對(duì)比，A組術(shù)后下肢功能恢復(fù)情況良好，總不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)少于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1，表2，表3。

表1 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)變化（n）

表2 兩組產(chǎn)婦術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生情況（n）

表3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后下肢功能恢復(fù)情況（n）

3 討論

剖宮產(chǎn)已成為處理難產(chǎn)的常用手術(shù)。隨著二胎政策的全面放開，生育高峰來(lái)臨，其中高齡產(chǎn)婦日趨增多，目前產(chǎn)婦普遍孕期營(yíng)養(yǎng)過剩，活動(dòng)量少，向心性肥胖者多，腰臀比大，心肺功能適應(yīng)性較差，給產(chǎn)科麻醉造成困難。剖宮產(chǎn)麻醉有一定的特殊性，需要兼顧胎兒與母體的雙重安全，用藥有嚴(yán)格限制，盡可能減少全身麻醉用藥，一般采用椎管內(nèi)麻醉。腰麻由于起效快，肌松好，近年來(lái)穿刺器具的精良改進(jìn)，促使其越來(lái)越多得被應(yīng)用于臨床。

妊娠晚期子宮增大，由于胎兒壓迫孕婦下腔靜脈，造成回心血量降低，易造成血壓下降，主觀感覺呼吸困難，應(yīng)該盡可能避免。孕婦由于椎靜脈叢血流增加，靜脈叢擴(kuò)張而容積減小，因此注入較少局麻藥，即可產(chǎn)生廣泛的阻滯范圍，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較大[6-7]。

腰麻對(duì)生理功能的最主要影響，是循環(huán)系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，主要是阻滯交感神經(jīng)纖維，造成組織區(qū)域內(nèi)，血管擴(kuò)張，外周阻力下降，回心血量同時(shí)減少，引起血壓下降，和阻滯平面，麻醉強(qiáng)度，成正比，心臟交感神經(jīng)被麻痹也會(huì)引起心動(dòng)過緩，在血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的刺激下，更易發(fā)生惡心嘔吐。其次，較高濃度的局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，對(duì)神經(jīng)根刺激較大，致使下肢功能會(huì)發(fā)慢，皮膚麻木及活動(dòng)障礙發(fā)生率高。

我院腰麻配方，從2000年開始，一直采取0.75%布比卡因2.0 ml＋10%葡萄糖溶液1.0 ml配藥法，總量3 ml，L2～L3間隙穿刺，注入2 ml，即可滿足手術(shù)需要，麻醉效果優(yōu)良，產(chǎn)婦無(wú)痛覺，術(shù)者感覺肌肉松弛，取胎兒容易，無(wú)需輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物。同時(shí)，由于阻滯范圍較廣泛，一般需阻滯到T4平面高度，才可達(dá)到完全無(wú)痛，產(chǎn)婦易出現(xiàn)循環(huán)抑制，易導(dǎo)致仰臥位低血壓，產(chǎn)婦主觀感覺呼吸困難，甚至瀕死感。術(shù)后也容易并發(fā)神經(jīng)恢復(fù)緩慢，殘留下肢功能障礙。

改良配藥法0.75%布比卡因1.5 ml＋10%葡萄糖溶液1.5 ml，總量3 ml，降低局麻藥的比例，適當(dāng)增加葡萄糖溶液，藥液在腦脊液中，擴(kuò)散更好，平均注藥2 ml，同樣起效迅速，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)良[8]，和常規(guī)配藥法無(wú)顯著差異，但術(shù)中血壓、心率平穩(wěn)，惡心嘔吐發(fā)生率低，呼吸抑制少，麻醉平面穩(wěn)定，術(shù)后下肢功能恢復(fù)快。

綜上所述，在改良腰麻藥中的局麻藥與葡萄糖之間的比例配比，應(yīng)用于剖宮產(chǎn)，相比之前配比的腰麻藥，更加安全有效，是一種更好的混合藥物配比改良方法。

[1]張玉榮，趙二林，趙艷榮，等.不同比重羅哌卡因在剖宮產(chǎn)術(shù)腰麻中對(duì)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].貴州醫(yī)藥，2015，39（2）：128-130．

[2]鄒學(xué)軍，佟華麗，簡(jiǎn)道林.體位干預(yù)對(duì)不同劑量重比重布比卡因腰麻剖宮產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的影響[J].重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（4）：375-377．

[3]才素分，張瑾，于素麗.重比重腰硬聯(lián)合麻醉用于老年高血壓患者下肢手術(shù)體會(huì)[J]．河北醫(yī)藥，2013，35（6）：891-892．

[4]閆學(xué)花，蘇心鏡，陳云飛.腰-硬聯(lián)合麻醉用于重度妊娠高血壓疾病剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床效果分析[J].河北醫(yī)藥，2013，35（6）：884-885．

[5]茹居平,李亞寧.硬膜外預(yù)充生理鹽水預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中硬膜外置管誘發(fā)血管損傷的臨床觀察[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（8）：820-821．

[6]吳建軍.羅哌卡因聯(lián)合舒芬太尼用于剖宮產(chǎn)麻醉中的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2015，7（12）：50-52．

[7]趙海飛.布比卡因不同劑量用于腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)中的臨床進(jìn)展 [J].中外女性健康研究，2016，14（8）：13-14．

[8]王志新，李靜.腰硬聯(lián)合阻滯麻醉在急診剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用效果及安全性評(píng)價(jià) [J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2015，25（10）：45．