早期乳腺癌腫塊切除行病理活檢后前哨淋巴結活檢的可行性研究

勞玲玲，黃小娥，呂峰，魯科斌

乳腺癌患者腋窩淋巴結的轉移狀況是乳腺癌輔助治療及預后判定的重要指標，其最精準的判定方式是腋窩淋巴結清掃術（ALND），但術后會發生不同程度的上肢淋巴水腫、肩部活動受限、胸壁和上肢疼痛及麻木等并發癥，嚴重影響患者的生存質量。研究證實，乳腺癌前哨淋巴結活檢（SLNB）是一項腋窩精準分期的微創活檢技術，可準確評估腋窩淋巴結病理學狀態，對于腋窩淋巴結陰性的患者，可安全有效地替代ALND[1]。本文擬探討早期乳腺癌患者行腫塊切除活檢后行SLNB的可行性，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2015年3月至2016年12月浙江省余姚市人民醫院收治的原發性乳腺癌患者60例，均為女性；年齡36～80歲，平均（52.6±11.2）歲；絕經34例，未絕經26例；均為單發的腫塊，最大直徑3 cm。術前臨床檢查及超聲影像等均顯示腋窩淋巴結陰性，排除既往接受過腋窩手術、新輔助化療、患側乳腺或腋窩接受過放療及妊娠哺乳期乳腺癌患者，所有患者術前均詳細告知手術有關的風險及并發癥。

1.2 方法 麻醉成功后，先行腫塊切除活檢。冰凍病理明確腫瘤性質后，使用5 ml注射器于乳暈后方皮下注入1%亞甲藍2～3 ml，如原發腫瘤位于外上象限，則在殘腔靠近腋下的皮下組織內及乳暈后方均注射1%亞甲藍溶液。按摩10～15 min，切開皮膚及皮下組織，常規游離皮瓣，自胸大肌外緣平行胸大肌方向切開脂肪結締組織，發現藍染的淋巴管后，循此淋巴管向腋窩解剖至藍染的淋巴結，將藍染淋巴結及其周圍腫大的淋巴結一并切除，標記為前哨淋巴結（SLN），單獨送病理檢查，之后再常規行乳腺癌改良根治術。行乳腺癌改良根治術后患者沿腋窩皮紋下2橫指單獨作切口行SLNB，單獨送病理后，再行ALND。

2 結果

本組 60例患者成功確定了 59例SLN，成功率98.33%（59/60）。59例確定SLN后均又行ALND，淋巴結切除數目9～27個，平均14.5個；其中12例有轉移，47例無轉移；SLN有轉移11例，無轉移48例，其中5例轉移的SLN是唯一轉移的淋巴結。見表1。

3 討論

隨著乳腺癌篩查工作的廣泛開展，早期乳腺癌的檢出率顯著提高，但早期乳腺癌腋窩淋巴結陰性率在70%以上，研究證實，對腋窩淋巴結陰性的患者行ALND并不能提高總體生存率和延長無病生存期，反而會增加術后并發癥，影響患者肢體功能和生活質量[2]。乳腺癌腋窩淋巴結的轉移遵循著一定的規律，癌細胞會隨著引流區的淋巴管首先引流到一個或幾個特定的淋巴結，即腋窩SLN；然后再經該淋巴結進入下一站淋巴結。如果這些淋巴結無轉移，則該器官該區域發生的惡性腫瘤轉移到腋窩其它淋巴結的可能性很小。因此，腋窩SLN可以準確地預測腋窩其他淋巴結的轉移狀況[3]。臨床試驗已經證明，SLNB可以準確地評估患者腋窩淋巴結的轉移狀況。

基層醫院病理科受條件限制，空心針穿刺活檢石蠟病理等待時間較長，一定程度上限制了術前行空心針活檢技術的應用。故術中冰凍檢查仍是基層醫院行乳腺手術的常規檢查手段。對于行腫塊切除活檢的乳腺癌患者，SLNB的成功率及假陰性率是筆者一直擔心的問題。王永勝等[3]的研究中也并未將已行腫塊切除活檢的早期乳腺癌患者剔除，將他們與行空心針活檢的一起納入研究行SLNB。基于以上因素，本研究60例患者行SLNB后再行ALND，假陰性率8.3%。美國NSABPB-325260例行SLNB后再行ALND，假陰性率為9.7%[4]；英國ALMANAC 1 031例行 SLNB后再行ALND，假陰性率為6.8%[5]；美國臨床腫瘤學會（ASCO）曾分析包括10 454例患者的69項研究，其中完成8059例，結果顯示SLNB的假陰性率平均為8.4%[6]；國內張保寧等[7]2005年對 116例行SLNB后再行ALND，假陰性率為6.4%。筆者發現行腫塊切除活檢的早期乳腺癌患者的SLNB的假陰性率與文獻報道相似，同樣可以接受SLNB。術中注意事項：（1）行活檢切除時范圍盡量不要太大，盡量少破壞皮下淋巴管；（2）注射亞甲藍位置一般取乳暈后方；對于外上象限腫瘤，乳暈后方注射示蹤劑的SLNB容易失敗，可能是活檢切口干擾了乳暈向腋窩的淋巴引流，需同時注射殘腔靠近腋窩的皮下組織，亞甲藍的總劑量可適當加至3ml。（3）按摩時間稍延長，一般10～15 min后切皮。研究發現，按摩可使示蹤劑快速進入乳房間質及淋巴管，有助于檢出前哨淋巴結，但并不增加腫瘤播散的機會[8]。（4）為降低活檢的假陰性率，取前哨淋巴結時取藍染淋巴結及周圍腫大的淋巴結一組。本組中的唯一1例假陰性的患者發生于試驗初期，隨著手術者經驗的累積，后面患者沒有出現假陰性的情況。

表1 SLN病理與腋淋巴結病理比較 例

ACOSOG Z0011試驗結果認為，對于T1～2期，1～2個陽性SLN，接受保乳+術后全乳放療及全身輔助治療的患者，SLNB和ALND兩組局部控制率和總體生存率沒有差別，而SLNB組患者術后上肢并發癥的發生率顯著低于ALND組。這為基層醫院開展SLNB提供了更有力的保障。因此筆者認為對于已行腫塊切除活檢的早期乳腺癌患者，SLNB這一技術可選擇性開展。

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