開顱血腫清除聯合腦室外引流治療高血壓腦出血破入腦室患者的效果分析

虞梁

高血壓腦出血是常見的出血性腦卒中，具有起病急及進展迅速的特點，致殘率、致死率高[1]，及時并徹底的清除血腫是治療高血壓腦出血的關鍵，也是改善患者預后的重要措施[2]。開顱血腫清除（HE）是清除腦室內血腫最為直接有效的方式，但因基底節及丘腦部位置較深，周圍毗鄰重要組織，手術不可避免的可能會損傷周圍正常腦組織[3]。腦室外引流（EVD）能加速腦室內血腫的溶解和吸收，有效降低高血壓腦出血患者的致殘率和致死率[4]。本研究旨在探討HE聯合EVD治療高血壓腦出血破入腦室患者的療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集 2014年1月至2016年12月浙江省慈溪市慈林醫院收治的高血壓腦出血破入腦室患者 104例，入選標準：（1）患者高血壓病史均明確；（2）經頭顱CT或MRI確診為顱內出血，且破入腦室；（3）無晚期腦疝臨床表現。排除標準：（1）顱腦外傷、腦動脈瘤及血管畸形等導致的腦出血；（2）腦出血部位為腦干或丘腦；（3）合并嚴重的心、肺及肝腎等功能不全者；（4）患者凝血功能障礙。其中男78例，女26例；年齡48～84歲，平均（54.7±14.7）歲；高血壓病程5～24年，平均（8.9±3.7）年；收縮壓141～ 178mmHg（1mmHg≈0.133kPa），平均（164.4±15.9）mmHg；舒張壓70～100mmHg，平均（95.4±15.6）mmHg；出血部位為基底節81例，丘腦部23例。

根據手術方法的不同將104例患者分為觀察組及對照組。對照組67例，男50例，女17例；年齡（53.8±15.4）歲；高血壓病程（9.3±3.4）年；收縮壓（163.2±15.1）mmHg；舒張壓（95.0±15.1）mmHg；出血部位為基底節51例，丘腦部16例；采用單純E VD治療。觀察組37例，男28例，女9例；年齡（55.1±12.8）歲；高血壓病程（8.1±3.5）年；收縮壓（166.6±14.8）mmHg；舒張壓（96.3±14.2）mmHg；出血部位為基底節30例，丘腦部7例；采用HE+EVD治療。兩組一般情況差異無統計學意義（＞0.05），有可比性。

1.2 方法 入院后術前均完善頭顱CT，明確出血位置和大小，并常規控制血壓。對照組：取仰臥位，采取常規全身麻醉或局部麻醉。穿刺點選取眉弓中間偏后7～9 cm，旁開2～3cm。骨錐穿透顱骨后用穿刺套管刺破硬腦膜，再用腦穿刺針刺入腦室前角，拔出針芯后可見血性腦脊液流出，注射器緩慢抽吸血腫，然后用200 U/100ml尿激酶0.9%氯化鈉注射液沖洗至清亮，然后用4 mm的帶側孔硅膠管置入側腦室，緩慢退出穿刺針，將硅膠管固定，接上引流袋。

觀察組：根據術前CT顯示的血腫大小及位置選擇合適骨窗，在直視下或內鏡輔助條件下，盡量保護正常腦組織的同時清除血腫及凝血塊，仔細止血；與周圍組織粘連牢固的小血塊可不必強行清除。血腫清除后，0.9%氯化鈉注射液反復沖洗血腫腔，如有活動性出血，根據出血情況進行壓迫止血或電凝止血。血腫腔內留置引流管，經三通接入引流袋，逐層關閉顱腔，術后持續引流。

兩組患者術后注入3 000 U/5 ml尿激酶0.9%氯化鈉注射液，引流管夾閉4h后開始引流。復查頭顱CT，根據血腫殘留情況繼續注入尿激酶。術后患者均轉入神經外科重癥監護室，監測顱內壓、血壓、中心靜脈壓、呼吸及心率等；床邊頭顱彩超監測大腦中動脈血流速度。術后12h待患者病情穩定后復查頭顱CT，觀察殘留血腫大小，出血量的計算采用多田公式。根據患者情況適當給予改善微循環、營養神經、控制顱內壓等藥物，保證腦組織血流灌注。術后恢復期予理療、高壓氧艙及肢體功能鍛煉等康復治療。

1.3 觀察指標 （1）一般手術指標：手術時間、術后4周殘余血腫量、住院時間；（2）比較兩組患者術前及術后4周神經功能缺損評分[5]。（3）兩組患者均隨訪6個月，評價其預后情況及病死率。根據Glasgow預后評分（GOS評分）[6]評價預后。病死率=死亡患者數/總患者數×100%。

1.4 統計方法 數據采用SPSS 17.0統計軟件分析，計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般手術指標比較 兩組手術時間、術后4周殘余血腫量及住院時間差異均有統計學意義（均＜ 0.05），見表 1。

2.2 神經功能缺損評分 對照組神經功能缺損評分術前為（6.4±2.2）分，術后4周為（3.4±1.5）分；觀察組分別為（6.5±2.1）及（1.6±0.9）分；兩組術后4周差異有統計學意義（=6.66＜ 0.05）。

2.3 GOS評分及病死率比較 兩組術后均隨訪6個月，觀察組 GOS評分為（2.5±0.6）分，死亡3例（8.11%）；對照組GOS評分為（3.4±0.8）分，死亡 4例（5.97%）；兩組GOS評分差異有統計學意義（=5.97＜0.05），病死率差異無統計學意義（2=0.17＞ 0.05）。

3 討論

高血壓腦出血多見于基底節及丘腦部，發病急迫，進展較快，預后差，病死率高。Bardutzky等[7]發現，及時有效的清除和引流出血腫，能夠增加腦脊液的流動，有利于降低顱內壓，防止腦疝形成；對改善近期腦膜刺激癥，預防遠期腦積水，降低致殘率和病死率具有重要意義[8]。

本研究結果表明，觀察組手術時間及住院時間長于對照組，術后4周殘余血腫量小于對照組（均＜ 0.05），且術后4周觀察組神經功能缺損評分明顯低于對照組（＜0.05），兩組術后均隨訪6月，觀察組GOS評分明顯低于對照組（＜ 0.05）。傳統的去骨瓣減壓術及 HE需要高超的手術技巧和較長時間的術前準備，可在直視下徹底清除血腫，顱內減壓效果良好，充分止血，但手術時間長，對顱腦損害相對較大，也加重重要功能區腦組織的損傷，易發生術后腦水腫；此外，較長的手術時間使腦組織暴露的時間長，增加了術后發生感染的風險[9]。EVD與HE相比有以下優點：（1）操作簡單，手術時間短，無腦組織暴露，腦組織損傷小，設備要求較低，普及CT即可；（2）對于無法耐受手術如心肺功能不全等患者尤為適用，易于被患者家屬接受[10]。研究發現，長期EVD能夠增加慢性腦積水的風險，本研究將腦脊液引流速度控制為0.1ml/min，為腦脊液正常生理分泌量的50%左右，可有效避免遠期發生慢性腦積水的可能[11]。

表1 兩組一般手術指標比較

本研究患者術后應用尿激酶注入腦室，可以降低腦脊液循環中纖維蛋白原及凝血因子水平，加速顱內血腫的清除，盡早恢復正常腦脊液循環，持續的將血性腦脊液和至痙攣物質引出，可降低腦出血后腦血管痙攣風險。需要注意的是，經引流管反復注入尿激酶需嚴格遵守無菌操作，否認易導致顱內感染，同時存在誘發顱內出血的風險[12]。

綜上所述，HE聯合EVD治療高血壓腦出血破入腦室患者手術時間及術后住院時間較長，但血腫清除效果、神經功能缺損評分及GOS評分均優于單純EVD。

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