急性失血性休克搶救小結周容顏

唐政權　杜向進

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.21.45

摘要目的：探討急性失血性休克的病情特點、搶救措施及死亡原因。方法：收治急性失血性休克患者32例，回顧性分析其臨床資料。結果：積極有效地治療原發損傷和止血是挽救生命的有力保障。搶救開始時的消化道黏膜保護、合理的血管活性藥物、充分考慮對肝腎功能的保護同樣是挽救患者生命的必要措施。結論：急性失血性休克患者的急救措施包括完善的搶救組織機構、醫院多學科的應急處置能力、胃腸和肝腎功能的保護。關鍵詞急性失血性休克；病情特點；搶救措施

資料與方法

2010-2016年11月收治胸腹臟器及血管損傷、四肢血管損傷、產科術后出血的急性失血性休克患者32例，對病因、搶救介入時休克程度、手術名稱、手術時間、多器官衰竭（胃腸黏膜出血、肝腎功能衰竭）出現的程度、液體療法及血管活性藥物的應用等方面進行分類收集。具體資料見表1、表2。

結果

32例患者有如下共同特點：①所有病例皆以急性失血性休克為主要病因入院。入院或急救時失血量皆在1500 mL以上，多者達4000mL以上。②就診及搶救越及時、出血量越少，搶救成功率越高、死亡率越低。反之成功率越低、死亡率越高。③手術難度大、手術時間長、操作困難的病例死亡較高。相反則搶救成功率高，死亡率低。④休克嚴重、器官功能損害重的病例搶救成功率低、死亡率高。發生多器官功能衰竭及DIC病例死亡率100%。⑤病情嚴重者大多在手術當中或手術未完成即死亡。⑥胸腹部大血管及四肢大血管損傷病例死亡率高。⑦單個臟器損傷出血搶救成功率高、死亡率低。反之搶救成功率低、死亡率高。

部分特殊病例死亡原因分析：①產科病例由于都是在我院住院經陰道或剖宮產后大出血，3例患者中2例由于手術等治療搶救及時，經再次手術徹底止血后生命得以挽救。1例死亡由于手術時間較晚，休克較重，經第3次手術行子宮切除術后雖然出血得以控制，但因發生多器官衰竭而死亡。所以對產后大出血患者及時準確地判斷二次手術的時機、手術止血的徹底程度非常重要。②死亡病例發生ARDS的主要表現是消化道出血及少尿或無尿。臨床表現以胸腹壓力突然增高、嘔吐淡血性液體及漸進性的全身腫脹和無尿為主，進而以呼吸循環無法人工維持而死亡，被迫終止手術等搶救措施。③搶救時的液體療法中大量的補液以維持血管灌注可能是導致ARDS的原因之一。經過早期的少數病例搶救失敗后我院搶救小組及時總結，及時行輸血和膠體治療才是液體治療的最佳方法。④胃腸、肝腎等器官功能損害的早期預防和保護是保障搶救效果的有力措施。⑤早期的血管活性藥物以收縮周圍血管為主。大血管肯定包括腎臟、肝臟等重要器官血管，大血管收縮藥物的使用可能是導致ARDS的原因之一，臨床應盡量避免。⑥除非是開放性出血，患者在有力的液體治療及血管活性藥物使用后無尿及已經發生急性胃腸道廣泛性出血的，應果斷放棄手術治療。因該類患者術中死亡率極高，術后維持困難，同樣死亡率極高。

討論

急性失血性休克的搶救沒有統一的診療指南，究其原因主要是患者的失血量、休克程度、患者缺血缺氧的程度及內臟功能的損壞不可能有完全相同的兩個病例，導致每一個醫療機構和醫務人員特別是急救的醫師對該病的認識和處置不盡相同，甚至千差萬別，所以臨床搶救效果也不一樣，甚至存在導致患者死亡等惡劣的醫療事故，加之該類患者大多數是中壯年，都是家庭的主要成員，在現階段非常惡劣的醫療環境下是醫療機構和醫務人員在處置時必須面臨的一大挑戰。

急性失血性休克病例的急救水平充分體現了一個醫療機構的綜合實力，需要強大的理論及操作能力，建立以外科、重癥醫學科、麻醉科、急診科為主的醫療應急搶救團隊是必要的有力保障，并且要有統一的協調指揮、調度、后勤保障等措施。

搶救團隊的準確判斷，及時、準確、有效的治療，包括手術治療，最大限度地搶救生命的同時保護患者的重要器官功能是決定搶救效果的最重要保障。

規避醫療差錯、醫療糾紛和醫療事故的措施包括：①醫療機構要有成熟的搶救應急方案，包括上述的搶救團隊2個以上，定期或不定期地對應急方案及搶救制度進行整改和完善，包括相關法律法規的學習、基礎理論培訓、各種討論，特別是每例病例搶救后的討論，認真總結經驗及教訓，提高搶救效果，建立制度并保證有效運行。②及時有效地溝通、簽字。特別是入院時、治療開始時、特殊治療前、手術及麻醉治療前、病情發生改變時、死亡前，溝通要盡量由技術職稱及能力高的醫師來進行，簡明扼要地交代最為突出的問題，重要的，尤其是危及生命的問題要重點溝通清楚。③急救一定要掌握“急”的含義，搶救過程必須科學地體現時間上的及時性，在病歷資料上要經得起患者、醫療專業人員、專家甚至是司法機關的推敲和反復論證。否則付出了辛苦勞動，不但得不到老百姓的認可，反而成了違法違規的典型案例，可能會遭到患者及家屬、各級領導、同行、社會的無情譴責、嘲笑、批評，甚至會受到法律的嚴正處理。這是醫務人員和醫療機構談之色變的問題！④各種急救藥物的使用和時間一樣貫穿整個治療過程，同樣要有依據、指征、效果的記錄。

各級醫療機構，特別是二級以上的綜合醫院肩負著維護百姓的生命及健康重任。既重要、又緊急的醫療任務無外乎重大自然災害、群體事件、生產交通安全事故等，都是各級醫療機構必須完成的社會使命。其中的急性失血性休克病例的急救肯定是重要內容之一。作為醫療機構，作為醫務人員，我們都是當事的主導者之一。努力地提高自己的業務能力、全力以赴地參與各種醫療工作，特別是急性失血性休克的搶救工作，建立功能完善的搶救制度，真正領悟“生命所托、健康所系”的醫務人員的神圣使命，為之付出自己的畢生所學，一定是改善當前走入死胡同的醫患關系的具體體現和措施。endprint