椎動脈開口閉塞合并椎基底動脈急性閉塞的血管內治療策略

呂朋華 李曉波 孫陵 陳蓓蕾 景堅 王書祥 耿素萍 黃文諾

急性后循環缺血性腦卒中是一種預后極差的疾病，約占缺血性腦卒中的20%[1]。對于大血管閉塞的后循環患者，盡早開通血管能使部分患者獲益。但對于合并椎動脈開口閉塞的急性后循環缺血性腦卒中，如何盡快有效的開通閉塞椎動脈以及基底動脈是治療的難點[2-4]。我院近幾年采用經股動脈、經肱動脈以及雜交模式，結合Solitaire支架取栓成功開通后循環閉塞的大血管，部分患者取得了滿意的臨床效果，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧分析我院2014年6月—2017年7月收治的急性腦梗死患者250例，均符合中國急性缺血性腦卒中診治指南2014版標準，其中120例接受動脈內治療，64例為急性后循環大血管閉塞患者，其中8例合并椎動脈開口閉塞。8例患者中男7例，女1例，年齡53～86歲，平均（66.75±7.78）歲。所有患者均合并不同程度的意識障礙，其中嗜睡到昏睡者3例，淺昏迷到深昏迷者5例。所有患者均急診完成頭顱CT平掃以及頭顱CTA檢查。

二、急性腦卒中診療流程

對于頭顱CT平掃排除顱內出血、發病至入院4.5 h內的后循環卒中患者，急診神經內科醫師評估病情，向患者家屬交代靜脈溶栓及血管內治療的必要性、風險及費用，立即接受靜脈溶栓。急性腦卒中血管內治療小組啟動。等待頭顱CTA檢查結果，如為后循環大血管閉塞，直接送介入手術室；如大血管通暢，收治腦卒中專用病房，給予神經內科專科治療。對于發病至入院時間超過4.5 h或者患者存在靜脈溶栓禁忌證，CTA證實為顱內大血管閉塞，直接啟動血管內治療。血管內治療完成后，患者收治神經ICU進一步治療。

三、血管內治療

1.經股動脈途徑：在局部麻醉或者全身麻醉狀態下，采用改良Seldinger技術穿刺右側股動脈，置入6F血管鞘，快速完成腦血管造影以了解責任血管情況和側支代償情況。明確責任血管為椎基底動脈大血管閉塞合并椎動脈開口處閉塞后，將6F導引導管（Envoy，Cordis）置入患側鎖骨下動脈。先用0.014英寸（1英寸=2.54 cm）微導絲（ev3 Inc，USA）嘗試通過椎動脈開口閉塞處，再用3 mm直徑的球囊（Medtronic，USA）擴張閉塞處。如單純微導絲不能成功，則采用微導絲與微導管（ev3 Inc，USA）配合越過血管閉塞段，微導管沿微導絲送到椎動脈顱外段遠端，撤出微導絲，經造影證實微導管在血管真腔內，并進一步明確基底動脈閉塞的位置，然后采用交換技術撤出微導管，經微導絲送入球囊擴張椎動脈開口閉塞處。將導引導管置入患側椎動脈顱外段遠端。微導絲與微導管配合，緩慢輕柔地將微導絲順著基底動脈閉塞的殘端向閉塞血管遠端逐漸“推進”，導絲通過后將微導管跟入，撤出微導絲，經微導管造影，判斷遠端血管通暢情況。經微導管將4 mm或者6 mm直徑的Solitaire支架（ev3 Inc，USA）置入閉塞動脈內，釋放支架，造影證實支架的位置及血流通暢情況，等待5～10 min，前送微導管，使得支架小部分回收入微導管內，負壓抽吸狀態下將支架與微導管一起回撤。造影復查血管再通情況。如血管開通情況欠佳，可以重復上述步驟再次取栓。取栓完畢造影了解基底動脈血流重建情況，評價標準采取TIMI灌注分級。最后選擇直徑3～4 mm的快速交換球囊擴張支架（Apollo，China）釋放于患側椎動脈開口處。保留導管鞘，結束手術。

2.經股動脈及肱動脈途徑：如經常規股動脈途徑反復嘗試不能通過椎動脈開口閉塞處，改用經患側肱動脈途徑，操作方法同前。

3.結合椎動脈內膜剝脫：復合手術室內，在患者全身麻醉狀態下，血管外科分離暴露出患側椎動脈近端，直視下穿刺患側椎動脈，置入6F血管鞘，取栓操作同前。取栓完成后，由血管外科團隊行椎動脈內膜剝脫。最后經股動脈途徑造影了解患側椎動脈開口處以及基底動脈血流重建情況。

四、術后處理

術后予靜脈泵推注鹽酸替羅非班0.05μg/kg·min。24 h后給予抗血小板聚集藥物（阿司匹林100mg/d），他汀類藥物（立普妥40 mg/d）?？刂蒲獕海ㄊ湛s壓110～140 mmHg），給予鈣離子通道拮抗藥；給予神經營養、補充營養和能量等輔助等支持治療。

五、療效評估

術后3～7 d復查頭顱MRI＋MRA。對于不能配合的患者，鎮靜下復查頭顱CT+CTA。血管再通成功的標準為TIMI灌注分級為2B或3級者。對比入院與出院時NIHSS評分以及90 d隨訪的mRS評分評估患者的臨床療效及預后狀況。

六、統計學方法

應用SPSS13.0進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，入院和出院時的NIHSS評分比較采用配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05差異有統計學意義。

結 果

一、手術情況

1.血管閉塞情況：CTA和DSA證實基底動脈近段閉塞1例，中段閉塞4例，基底動脈尖綜合癥3例；合并椎動脈開口閉塞情況為左側3例、右側5例，見表1。

2.血管內治療策略：采取橋接模式取栓3例；直接取栓5例。經股動脈常規途徑行血管內治療5例，經股動脈及肱動脈途徑2例，結合椎動脈內膜剝脫開通血管1例（圖1）。

3.血管即時開通情況：8例患者中，2例經過反復血管內嘗試未能通過患側椎動脈開口閉塞處，手術失??；其余6例患者椎動脈以及基底動脈均獲得良好開通。6例獲得血管開通的TIMI灌注分級為：2B級1例；3級5例。

二、治療效果

1.一周內血管通暢情況：4例患者術后3～7 d內行MRI＋MRA檢查，2例患者術后7 d內行頭顱CT＋CTA檢查，2例患者因死亡缺隨訪CTA資料。隨訪MRI或CTA圖像顯示，6例患者患側椎動脈支架在位狀態，支架內以及椎基底動脈均保持通暢。

2.療效評估：出院時 NIHSS 評分（11.88±7.06）明顯低于入院 NIHSS評分（30.75±8.21），差異有統計學意義（t=3.297，P=0.013）。死亡2例，步行出院4例。90 d隨訪臨床結果顯示優良5例（mRS為0~2分），1例患者中度殘障，生活需要一些協助，mRS評分3分。

3.并發癥：小腦上動脈栓塞1例，大腦后動脈P2段分支栓塞1例。

討 論

已經有多項RCT研究結果顯示，機械取栓開通前循環急性大血管閉塞能明顯改善患者的再灌注，促進早期神經功能恢復并改善功能預后[5-6]。對于急性后循環缺血性腦卒中，目前尚未有RCT研究報道，但最近發表的多項單中心研究提示血管內治療開通閉塞后循環大血管能明顯提高患者的生存率，降低患者的致死率及致殘率[7-8]。

對于時間窗內的急性后循環缺血性腦卒中建議采取橋接模式取栓，能明顯縮短患者開通大血管的時間。以往認為靜脈溶栓失敗后再采取進一步的補救措施，包括采取球囊擴張、支架植入輔助手段、動脈內接觸溶栓以及器械取栓等來開通閉塞的大血管[9]。但采用以上這些方法存在治療銜接上浪費時間問題，而采用直接橋接模式，在進行靜脈溶栓的同時，如影像學證實為顱內大血管閉塞，可直接將患者送至介入手術室進行血管內治療，縮短了治療銜接時間。

表1 8例患者的臨床資料

急性后循環缺血性腦卒中的病因有動脈粥樣硬化性疾病、栓塞事件、椎基底動脈夾層等[10]，其中椎動脈開口處動脈粥樣硬化基礎上的閉塞導致的急性后循環缺血性腦卒中尤為突出，如何通過閉塞椎動脈開口是治療的關鍵。Ecker等[2]報道了6例合并椎動脈開口病變的椎基底動脈閉塞的患者，采用Penumbra系統抽吸，部分患者結合Solitaire等機械取栓，5例患者經股動脈途徑、1例患者經肱動脈途徑開通椎動脈開口，6例患者均獲得了2B級以上的血流，3例患者隨訪臨床結果為優良。Desai等[11]報道了1例超聲引導下直接穿刺V3段椎動脈逆向開通閉塞椎動脈開口病例。本組8例患者經股動脈常規途徑行血管內治療5例，經股動脈及肱動脈途徑2例，結合椎動脈內膜剝脫開通血管1例，6例患者獲得滿意的前向血流，技術成功率75%。尤其是1例復合手術室內內膜剝脫結合支架取栓開通閉塞椎動脈開口處以及基底動脈病例，充分體現了急性腦卒中救治流程中多學科合作的重要性及必要性。

本組機械取栓均采用Solitaire血管再通系統。與其他取栓裝置對比，Solitaire支架具有良好的操控性，減少了操作的時間，具有極高的血管開通率。在Merci取栓系統與Solitaire的對比文獻中，Merci開通血管成功率為75%，而Solitaire開通血管成功率達93.5%[12]。

圖1 典型病例（男，75歲，基底動脈動脈閉塞）行椎動脈內膜剝脫聯合Solitaire支架取栓治療前后

總之，多種血管內治療途徑能獲得合并椎動脈開口閉塞的急性后循環閉塞大血管較好的再通率，顯著改善后循環急性缺血性腦卒中患者的預后。

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