介入栓塞治療難治性鼻出血的療效分析

王斌 劉圣 劉興龍 祖慶泉 趙林波 施海彬

鼻出血是臨床常見急癥，大多數鼻出血可通過傳統方法獲得止血，包括局部壓迫、鼻腔填塞、內鏡下治療及藥物治療等。但部分患者傳統治療不能控制出血時需要其他的治療手段快速止血[1-2]，外科結扎出血動脈是傳統方法失敗后的常規方法。自從1974年首次文獻報道介入栓塞治療鼻出血后[3]，隨著介入技術及材料的發展，急診介入栓塞治療已經成為治療難治性鼻出血的重要手段，其止血率可達70%～100%[4-7]。但是介入治療鼻出血的復發及并發癥也經常見諸報道，并且對于造影陰性的鼻出血患者如何行介入栓塞，以及療效如何仍有爭議。本研究主要分析我中心經介入治療的鼻出血患者59例的資料，著重從鼻出血病因與造影結果等方面分析栓塞效果以及復發情況。

對象與方法

一、研究對象

選取2009年1月—2017年9月在我科行急診介入栓塞治療的59例難治性鼻出血（即傳統方法不能控制的鼻出血或治療后仍反復發作的鼻出血）患者的臨床資料，其中男51例，女8例，平均年齡（47.2±18.1）歲。按照病因分為良性組40例與惡性組19例，良性組包括自發性鼻出血13例，外傷或醫源性21例，鼻咽部纖維血管瘤6例，惡性組19例均為鼻咽癌。

二、造影與栓塞

在心電監護與防止氣道誤吸等措施下行血管造影術及栓塞治療[6]。造影診斷過程中假性動脈瘤、腫瘤染色、造影劑外溢及異常黏膜染色定義為造影陽性，無以上表現的定義為造影陰性。造影前進行責任血管的初步判斷，原則上先對嫌疑血管進行造影并治療，隨后對其他血管進行造影，如有陽性發現則同期行介入治療。本中心按照頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈的三步法順序進行造影。此法可有效避免潛在的頸動脈病變相關并發癥，除此之外還可減少漏診責任血管并幫助發現頸內、頸外動脈的危險吻合。

對于頸外動脈系統為責任血管的，以聚乙烯醇顆粒（PVA，300～500 μm，COOK 公司，美國）、彈簧圈或兩者組合作為栓塞材料，栓塞時應將微導管盡可能超選擇至病變血管，以避免不必要的異位栓塞。對于頸內動脈假性動脈瘤導致的鼻出血，為防止支架相關的腦缺血事件，本中心傾向于在球囊封堵試驗安全的情況下行頸內動脈主干栓塞術。在栓塞材料的選擇及操作技術方面，我們通常采用雙導管技術，第一根微導管用于釋放可解脫彈簧圈（Axium，ev3公司，美國）成籃，第二根微導管用于釋放游離彈簧圈（COOK公司，美國），直至假性動脈瘤及載瘤動脈近、遠端主干閉塞。對于造影陰性的鼻出血患者，通常以PVA行雙側上頜動脈末端栓塞，栓塞時需在透視下緩慢注入PVA顆粒，以避免過多栓塞劑返流。介入術后一般24 h之內取出鼻腔填塞物。

三、相關定義

復發定義為1個月內出現需要治療的再次出血或失血性休克死亡。輕微并發癥為術后發熱、頜面部疼痛及較小的黏膜潰瘍。通常此類并發癥都可以通過藥物控制并于短時間內消失。嚴重并發癥包括腦血管事件、視力障礙、嚴重的黏膜或皮膚壞死。

四、統計學方法

運用SPSS20.0軟件進行數據的統計分析，計量資料以均數±標準差表示，計數資料采用例（%）表示；不同分組間造影陽性率及復發率的比較采用卡方檢驗或者Fisher確切概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、造影結果

所有59例患者均完成血管造影，其中45例有出血征象，包括：造影劑外溢5例（圖1），假性動脈瘤11例，造影劑外溢合并假性動脈瘤1例，腫瘤染色11例，異常黏膜染色17例；另外14例造影陰性的患者包括自發性鼻出血8例，有明確病因者6例，自發性鼻出血患者的造影陰性率（8/13，61.5%）高于有明確病因鼻出血患者的造影陰性率（6/46，13.0%），差異有統計學意義（χ2=10.627，P=0.001）。在19例惡性腫瘤出血的患者中造影陽性16例，陰性3例；40例良性患者出血的患者中造影陽性29例，陰性11例。良性組造影陽性率（29/40，72.5%）與惡性組造影陽性率（16/19，84.2%）差異無統計學意義（χ2=0.436，P=0.509）。

二、術后情況

本組59例患者除1例因頸內動脈假性動脈瘤術中破裂出血致死之外，其余58例均成功栓塞，其中53例即刻止血，另外5例術后仍有少量滲血，予以內科藥物治療或內鏡下治療后成功止血。6例鼻咽部纖維血管瘤患者在介入止血后均行腫瘤切除，術中出血少，平均約120 ml。術后出現1例嚴重并發癥，為視野缺損，該患者為自發性鼻出血，術中造影未見明確出血征象，予以雙側頜內動脈遠端栓塞，術后出現視野缺損情況，予以內科保守治療后，癥狀逐漸好轉。另有15例患者出現術后頜面部疼痛，16例術后發熱，2例黏膜潰瘍，均予以對癥治療后好轉。

圖1 典型病例（男性，23歲，外傷后鼻出血）栓塞前后造影表現

三、隨訪情況

58例成功止血的患者進行平均（23.0±11.8）個月的隨訪。共有6例復發，其中4例行紗布填塞，2例行二次介入栓塞。所有復發患者行二次止血后均無再次出血。6例復發患者包括4例鼻咽癌患者及2例良性病因（1例自發性、1例創傷性），良性患者組的復發率（2/40，5.0%）與惡性患者組（4/18，22.2%）無統計學差異（P=0.068）。6例復發患者的初次介入術中造影有4例位陽性表現、2例陰性表現，造影陽性組的復發率（4/44，9.1%）與造影陰性組的復發率（2/14，14.3%）差異無統計學意義（P=0.624）。

討 論

急診介入栓塞治療已經逐漸成為難治性鼻出血的重要治療手段，本研究中即刻止血率達到91.4%（53/58），所有58例介入栓塞的患者在結合傳統治療后均取得較好的止血效果。隨訪過程中6例患者復發，與之前文獻報道的復發率相當[3]。不管出血原因是良性還是惡性的，其復發率無統計學差異。此外，對于造影陰性行雙側頜內動脈經驗性栓塞的病例，其復發率與造影陽性行針對性栓塞患者的復發率無統計學差異，提示造影陰性的鼻出血患者可行雙側頜內動脈經驗性栓塞。

文獻報道頭頸部惡性腫瘤相關的鼻出血復發率約為11%～85%[7-10]，良性病變導致的鼻出血復發率相對較低，約為7%～25%[3-4，11-12]。頭頸部惡性腫瘤相關的鼻出血通常難于控制，且與良性鼻出血比較更易復發，這類患者通常都會有放、化療史，尤其是放療會導致血管的慢性損傷[6，13]，比如假性動脈瘤、新生血管生成、毛細血管擴張等，最終導致嚴重的鼻出血。在本研究中雖然惡性組復發率相對較高，但是兩組復發率無統計學差異，也可能與病例數相對較少有關。本研究中4例以鼻出血為首發癥狀的鼻咽癌患者，在介入栓塞止血后行外科切除術，隨訪過程中無復發。值得注意的是，本研究中有1例上頜動脈分支造影劑外溢合并頸內動脈假性動脈瘤的患者，由于患者在球囊阻塞試驗過程中出現不適反應，僅行上頜動脈遠端栓塞，1.7個月后患者再發鼻出血，經造影證實為頸內動脈假性動脈瘤破裂出血，行頸內動脈主干栓塞后出血停止，隨訪過程中未再復發。因此，筆者認為診斷性造影發現的所有出血征象應盡量行一期栓塞治療，而且應盡量在條件允許時針對病因進行治療，以降低復發率。

鼻出血尤其是自發性鼻出血造影往往不能發現明確的出血征象。本組病例的造影陰性率為23.7%，而文獻報道鼻出血造影陰性率可達58.0%～84.9%[1，3]，其原因可能與鼻腔填塞物壓迫責任血管或造影參數設置不當有關。自發性鼻出血的患者其造影陰性率明顯高于有明確病因的鼻出血患者，這對于術前栓塞策略的制定有一定的指導作用。另外，對于造影陰性的鼻出血，不同中心也有不同的栓塞策略：部分學者認為患側上頜動脈末端及面動脈栓塞可取得良好止血效果；也有部分學者認為雙側上頜動脈栓塞值得推薦，但是上頜動脈聯合面動脈栓塞會導致并發癥的增加[14]。上頜動脈的遠端分支主要是蝶腭動脈，是鼻腔的主要供血動脈。對于造影陰性的鼻出血患者，筆者提倡盡可能超選擇插入雙側上頜動脈末端即蝶腭動脈進行栓塞治療。本研究中，所有造影陰性的患者在進行經驗性雙側上頜動脈遠端栓塞后均取得有效止血，在隨訪過程中造影陰性的患者與造影陽性的患者之間復發率無統計學差異。

顱內動脈誤栓盡管不常見，但是仍有可能通過頸外動脈與頸內動脈的危險吻合發生。本研究中有一例自發性鼻出血的患者行雙側上頜動脈栓塞后出現視野缺損，可能是由頸外動脈與頸內動脈之間的微小吻合血管開放導致誤栓所致。推注栓塞材料速度過快或目標血管的壓力過高，都可能導致危險吻合開放。因此，栓塞過程中需要透視且緩慢推注栓塞材料。

綜上，不管是良性還是惡性的鼻出血，介入栓塞安全性較高、療效確定。自發性鼻出血造影陰性率較高，對于造影陰性的患者，經驗性雙側上頜動脈栓塞可有效止血。

[1] Strach K，Schr?ck A，Kai W，et al.Endovascular treatment of epistaxis:indications，management，and outcome[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2011，34（6）:1190-1198.

[2] 金新，王君影，顧東生，等.頸外動脈結扎術治療頑固性鼻出血24例報告 [J].南京醫科大學學報（自然科學版），2013，33（1）:146-148.

[3]Gottumukkala R，Kadkhodayan Y，Moran CJ，et al.Impact of vessel choice on outcomes of polyvinyl alcohol embolization for intractable idiopathic epistaxis[J].J Vasc Interv Radiol，2013，24（2）:234-239.

[4]Zhang CW，Xie XD，You C，et al.Endovascular treatment of traumatic pseudoaneurysm presenting as intractable epistaxis[J].Korean Journal of Radiology，2010，11（6）:603-611.

[5]Risley J，Mann K，Jones NS.The role of embolisation in ENT:an update[J].J Laryngol Otol，2012，126（3）:228-235.

[6]Lam JW， Chan JY， LuiWM， etal.Management of pseudoaneurysms of the internal carotid artery in postirradiated nasopharyngeal carcinoma patients[J].Laryngoscope，2014，124（10）:2292-2296.

[7]Bachar G，Esmat N，Stern S，et al.Transarterial embolization for acute head and neck bleeding:Eight-year experience with emphasis on rebleeding risk in cancer patients[J].Laryngoscope，2013，123（5）:1220-1226.

[8]Wong GK，Chan KK，Yu SC，et al.Treatment of profuse epistaxis in patients irradiated for nasopharyngeal carcinoma[J].ANZ J Surg，2007，77（4）：270-274.

[9] 劉明波，武文明，王嘉陵，等.頭頸部腫瘤術后大動脈破裂出血的救治[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45（5）:410-413.

[10]Shah H，Gemmete JJ，Chaudhary N，et al.Acute life-threatening hemorrhage in patients with head and neck cancer presenting with carotid blowout syndrome:follow-up results after initial hemostasis with covered-stent placement[J].AJNR Am J Neuroradiol，2011，32（4）:743-747.

[11]Seidel DU，Remmert S，Brassel F，et al.Superselective microcoil embolization in severe intractable epistaxis:an analysis of 12 consecutive cases from an otorhinolaryngologic and an interventional neuroradiologic point of view[J].Eur Arch Otorhinolaryngol，2015，272（11）:3317-3326.

[12]Ballah D，Rabinowitz D，Vossough A，et al.Preoperative angiography and external carotid artery embolization of juvenile nasopharyngeal angiofibromas in a tertiary referral paediatric centre[J].Clin Radiol，2013，68（11）:1097-1106.

[13]梁熙虹，郭鵬德，丁寧，等.頸內動脈栓塞在頭頸部相關疾病治療中的臨床應用[J].中華醫學雜志，2015，95（30）:2442-2446.

[14]羅中華，張虎，宮衛東，等.血管內治療頑固性鼻出血:栓塞血管數目對療效的影響[J].實用放射學雜志，2016，32（11）:1769-1772.