血管栓塞治療咯血的療效及術(shù)后早晚期復(fù)發(fā)影響因素分析

盧光東 夏金國 祖慶泉 張金星 葉偉 劉圣 施海彬

血管栓塞治療咯血的即刻止血率達(dá)85%以上，目前被認(rèn)為是臨床上處理咯血的最有效手段[1-4]。而且與急診外科手術(shù)相比，急診介入栓塞治療咯血并發(fā)癥發(fā)生率較低。然而，雖然介入技術(shù)與栓塞材料都取得了較大的進(jìn)步，但介入栓塞治療咯血后的復(fù)發(fā)率仍較高。有文獻(xiàn)報道，血管栓塞治療咯血后的早期復(fù)發(fā)率為10%～29%，而長期復(fù)發(fā)率達(dá)到10%～60%[2-3]。在臨床診療過程中，咯血的復(fù)發(fā)嚴(yán)重危及患者的生命。

血管栓塞治療咯血后的復(fù)發(fā)時間主要集中在術(shù)后1個月內(nèi)和術(shù)后1～2年[2，5]。文獻(xiàn)報道其咯血復(fù)發(fā)的原因主要包括不完全栓塞、栓塞血管的再通以及肺部慢性炎癥性病變導(dǎo)致的局部血管增生[6-7]。理論上，早期復(fù)發(fā)和晚期復(fù)發(fā)的原因應(yīng)有所不同，而國內(nèi)外尚少見針對血管栓塞治療后早期和晚期療效比較的報道。本研究通過分析209例經(jīng)血管栓塞治療咯血患者的資料，分析影響其早期復(fù)發(fā)（≤1個月）和晚期復(fù)發(fā)（>1個月）的危險因素。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2010年1月—2015年12月因咯血在我院行血管栓塞治療的患者資料，將符合以下標(biāo)準(zhǔn)的病例納入本項(xiàng)研究：（1）結(jié)合臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、CT及血管造影檢查確認(rèn)引起咯血的基礎(chǔ)疾病為慢性肺結(jié)核或支氣管擴(kuò)張癥等非腫瘤性疾病；（2）符合大咯血（單次咯血＞240 ml/d），中等量咯血（＞100 ml/d或復(fù)發(fā)性咯血持續(xù)數(shù)天）或少量咯血（＜100 ml/d但持續(xù)數(shù)周，影響日常生活）；（3）內(nèi)科治療無效或效果不佳；（4）無造影劑及相關(guān)藥物過敏；（5）成功行血管栓塞治療。排除標(biāo)準(zhǔn)包括：醫(yī)療記錄不完整，既往有血管栓塞史及技術(shù)不成功。共209例患者納入本研究，男144例，女65例，年齡26～89歲。咯血病程1 d至數(shù)十年不等。

血管栓塞術(shù)前常規(guī)行胸部CT或CTA檢查，其重點(diǎn)為明確肺部病變部位，尋找支氣管動脈異常起源及發(fā)現(xiàn)肺周體循環(huán)動脈供血征象，從而為栓塞治療提供指導(dǎo)。

二、血管栓塞

右側(cè)股動脈置入5F導(dǎo)管鞘，選用5F Cobra導(dǎo)管或胃左動脈導(dǎo)管插至胸主動脈中段T5～T6水平，結(jié)合術(shù)前CTA尋找支氣管動脈開口，行血管造影檢查。將血管造影圖像與術(shù)前CT所示的病灶位置作比對，若位置不符或血管造影無明確異常征象者，進(jìn)一步尋找肋間動脈、膈下動脈、胸廓內(nèi)動脈等非支氣管性體動脈供血。明確病變血管后，用2.7F Progreat微導(dǎo)管（Terumo公司，日本）同軸超選插管至該血管分支，注射歐乃派克行超選擇造影，當(dāng)觀察到無脊髓動脈或肋間動脈共干后，向病變動脈內(nèi)注入明膠海綿顆粒或合適直徑的聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）顆粒（COOK 公司，美國）進(jìn)行栓塞，直至動脈遠(yuǎn)端及主干閉塞。對主干明顯增粗的部分患者，則在PVA顆粒栓塞遠(yuǎn)端病變血管網(wǎng)后，再用彈簧圈栓塞血管主干，達(dá)到病變血管閉塞。術(shù)中患者保持呼吸道通暢，給予低流量吸氧，并隨時觀察其呼吸、循環(huán)、肢體感覺和運(yùn)動情況。對于造影發(fā)現(xiàn)脊髓動脈共干而微導(dǎo)管插管困難者，則放棄栓塞治療。

三、療效評價及隨訪

即刻止血定義為栓塞治療后3 d內(nèi)咯血停止或明顯減少，僅少量痰中帶血；復(fù)發(fā)定義為血管栓塞術(shù)后再次發(fā)生活動性出血，單次或多次咯血＞30ml/d，或因咯血死亡[7]。患者出院后采用門診或電話方式進(jìn)行隨訪，以患者的介入治療時間為觀察起點(diǎn)，以復(fù)發(fā)、死亡和隨訪截止時間為觀察終點(diǎn)，中位隨訪時間為19個月。本組復(fù)發(fā)72例，其中早期復(fù)發(fā)（≤1個月）組33例，晚期復(fù)發(fā)（>1個月）組39例。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，早期復(fù)發(fā)組與晚期復(fù)發(fā)組數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗(yàn)，應(yīng)用Cox風(fēng)險回歸模型分析血管栓塞術(shù)后早期和晚期復(fù)發(fā)的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般臨床資料比較

本組209例患者中51例患者發(fā)現(xiàn)非支氣管性體動脈供血，造影表現(xiàn)為對比劑外溢23例，肺循環(huán)分流83例，使用明膠海綿顆粒栓塞36例。早期復(fù)發(fā)組與晚期復(fù)發(fā)組的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

二、患者療效評定及影響早晚期復(fù)發(fā)的影響因素分析

所有咯血患者術(shù)后1月、6月、1年、2年和4年的累積復(fù)發(fā)率分別為16%、19%、24%、33%和47%（圖1）。影響早期復(fù)發(fā)的危險因素為非支氣管性體動脈參與供血和肺毀損，而影響晚期復(fù)發(fā)的因素包括陳舊性肺結(jié)核、存在肺循環(huán)分流和使用明膠海綿顆粒栓塞（表2）。在72例復(fù)發(fā)患者中，37例患者再次接受血管栓塞治療并成功止血。再次血管造影顯示復(fù)發(fā)原因中栓塞不全16例，新的側(cè)支循環(huán)供血病變區(qū)域10例，原栓塞血管再通11例。

三、并發(fā)癥

所有患者栓塞治療后未發(fā)生脊髓功能受損及其他器官異位栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，47例患者術(shù)后出現(xiàn)短暫胸悶胸痛等癥狀，行保守治療后好轉(zhuǎn)。

討 論

自1974年Remy等首次報道栓塞支氣管動脈成功控制咯血以來，血管栓塞因其安全性及有效性，現(xiàn)已成為臨床致命性及頑固性咯血治療的首選方法[8-9]，但血管栓塞術(shù)后咯血復(fù)發(fā)率仍較高。本研究通過對我院咯血病例行血管栓塞治療后的療效分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)率為16%，而2年累積復(fù)發(fā)率達(dá)33%。

表1 早期復(fù)發(fā)組與晚期復(fù)發(fā)組的臨床資料比較

圖1 209例咯血患者經(jīng)血管栓塞治療術(shù)后的累積復(fù)發(fā)率（Kaplan-Meier曲線）

血管栓塞術(shù)后早期復(fù)發(fā)的原因主要有：病變血管漏栓、原栓塞血管再通及病變區(qū)域新的側(cè)枝循環(huán)形成，而病變血管漏栓被認(rèn)為是早期復(fù)發(fā)的最常見原因[2]。本研究結(jié)果表明，早期咯血復(fù)發(fā)與非支氣管性體動脈供血相關(guān)，這也與文獻(xiàn)中報道一致[10-11]，進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)了非支氣管性體動脈供血的參與會導(dǎo)致較高的不完全栓塞率。因此，這也提示在臨床工作中應(yīng)盡可能完善栓塞前CTA及造影發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變周圍可能的非支氣管性體動脈供血。另外，肺毀損也是影響早期咯血復(fù)發(fā)的因素之一，這與文獻(xiàn)報道的結(jié)果較為一致[12]。反復(fù)的炎癥、增殖、壞死，易于侵犯支氣管壁和肺間質(zhì)，造成胸膜粘連，嚴(yán)重時可造成整個肺葉甚至一整側(cè)肺的毀損。針對此類患者，血管栓塞治療咯血的同時，還應(yīng)該重視肺部基礎(chǔ)病變的治療，才能降低咯血的復(fù)發(fā)率。

表2 影響早期復(fù)發(fā)和晚期復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素

原栓塞血管再通和病變區(qū)域新的側(cè)支循環(huán)形成是遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的常見原因。從再次接受血管栓塞治療的復(fù)發(fā)患者血管造影可知，栓塞血管再通多見于支氣管擴(kuò)張癥的患者，而病變區(qū)域新的側(cè)支循環(huán)形成則多見于慢性肺結(jié)核的患者。支氣管擴(kuò)張癥因病變血管明顯增粗，血流量大，因此栓塞時應(yīng)強(qiáng)調(diào)主干的確實(shí)栓塞，以避免遠(yuǎn)期再通；也有學(xué)者主張?jiān)陬w粒栓塞劑栓塞血管遠(yuǎn)端后加用彈簧圈栓塞病變動脈主干[13]，但因可能影響再次介入治療而尚存爭議。對于慢性肺結(jié)核患者，血管栓塞治療中應(yīng)注意用盡量小的栓塞顆粒行超選擇性逐級栓塞，確保病變血管遠(yuǎn)端完全栓塞，以減少疾病進(jìn)展造成的新的側(cè)支循環(huán)形成所引起的咯血復(fù)發(fā)[13]。但需引起注意的是，當(dāng)合并體循環(huán)動脈-肺循環(huán)分流，特別是體循環(huán)動脈-肺靜脈分流時，應(yīng)根據(jù)瘺口大小選擇合適直徑的栓塞顆粒，原則上應(yīng)不小于350 μm，以防止栓塞材料通過瘺口進(jìn)入體循環(huán)動脈，導(dǎo)致重要臟器的異位栓塞。而且在本研究中，我們得出血管造影體-肺循環(huán)分流的出現(xiàn)是咯血患者血管栓塞術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險因素。國內(nèi)外學(xué)者對體-肺循環(huán)分流與血管栓塞術(shù)后咯血復(fù)發(fā)之間的關(guān)系意見不一，有學(xué)者認(rèn)為其造成咯血復(fù)發(fā)可能與降低病變部位的循環(huán)和灌注，增加局部炎癥病變部位的血管暴露有關(guān)[13-15]，但受本回顧性研究的限制，相關(guān)結(jié)論仍需大樣本或前瞻性研究予以證實(shí)。

綜上所述，血管栓塞治療咯血是安全有效的方法。影響咯血早期復(fù)發(fā)的因素包括非支氣管性體動脈參與供血和肺毀損，而慢性肺結(jié)核，存在肺循環(huán)分流和使用明膠海綿顆粒栓塞是咯血晚期復(fù)發(fā)的危險因素。

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