不同血供類型肝血管瘤的介入治療效果長期隨訪評價

賈科峰 于長路 孫誠 高忠嵩 宋德釗 王森

肝海綿狀血管瘤（cavernous hemangioma of the liver，CHL）是最常見的肝臟良性腫瘤，占所有肝臟良性腫瘤的73%。成人患病率約為0.4%～7.3%，尸檢發現率為3%～20%，好發人群為成年女性[1]。小的血管瘤多無臨床癥狀，巨大血管瘤可以引起腹痛、飽腹感、慢性惡心、嘔吐、食欲不振、消化不良等常見癥狀，少見的還包括膽汁淤積（或黃疸）、腹水、膽道出血和Kasabach-Merritt綜合征等嚴重表現。肝動脈栓塞術也就是常說的介入治療目前已是公認的治療肝血管瘤的方法[2]。

常用的栓塞劑為平陽霉素碘油混合劑（pingyangmycin-lipiodol emulsion，PLE）和/或明膠海綿，療效可靠。但筆者在對我科行肝血管瘤介入治療的患者隨訪過程中發現效果不一，考慮其原因可能與肝血管瘤本身的血供類型有很大的關系，因此本研究將CHL患者按血管瘤的血供類型進行分類，研究不同血供類型患者行介入治療的療效差異。

對象與方法

一、研究對象

我院2008年1月—2013年12月經臨床、影像證實并且隨訪時間超過3年的CHL患者324例，按血供類型分為富血供型組128例，中等血供型組104例，乏血供型組90例，門靜脈型2例，因為門靜脈型例數較少，本次統計不予以比較，其他3組的年齡和性別構成差異無統計學意義，見表1。

表1 3組的一般資料比較

二、方法

局麻下經皮股動脈穿刺，將4F RH導管穿至腹腔動脈和/或腸系膜上動脈主干，造影了解CHL的數目、大小、血供等情況，根據造影表現，將微導管超選擇至腫瘤的供血動脈內。緩慢注入PLE，待腫瘤栓塞滿意后，根據情況可對腫瘤供血血管行明膠海綿栓塞。一般平陽霉素的用量為8～24 mg，碘化油的用量為5～10 ml。如患者疼痛可在術中注入2%的利多卡因1～2 ml，術后常規給予抗感染、護肝和對癥治療[3]。

三、血供分型標準

采用李彥豪、歐陽墉等[4-5]人的分型標準:（1）富血供型：供血動脈輕-中度增粗，動脈期可見異常血竇顯影，實質期顯影的血竇充盈瘤體大部分區域，見圖1；（2）中等血供型：供血動脈輕度增粗，動脈期可見異常的血竇顯影，實質期顯影的血竇充盈瘤體部分區域，見圖2；（3）乏血供型：供血動脈無增粗，動脈期可見少許異常血竇顯影，實質期血竇充盈瘤體小部分區域，見圖3；（4）門靜脈型：動脈期及實質期無異常血竇顯影，直接或間接門靜脈造影顯示異常血竇，見圖4。

圖1 富血供型肝血管瘤

圖2 中等血供型肝血管瘤

圖3 乏血供型肝血管瘤

四、療效評價標準[4]

顯效：各種癥狀體征消失，經CT等影像學檢查示瘤體縮小50%以上；有效：各種癥狀體征消失，經CT等影像學檢查示瘤體有所縮小，但縮小體積小于50%；無效：各種癥狀體征均未消失，經CT等影像學檢查示瘤體無變化或進一步增大。

五、統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件進行統計處理與分析，計量資料以均數±標準差表示，多組比較采用F檢驗，進一步兩兩比較采用q檢驗，同組資料前后比較采用配對t檢驗。計數資料比較采用χ2檢驗，3組間進行χ2檢驗時α=0.05，進一步兩兩組間分別進行χ2檢驗時α'=0.05/3。

圖4 為一例門靜脈型血管瘤的CT圖像，呈“快進慢出”表現（4A、4B），肝動脈造影時未見瘤體顯影（4C）；后經皮穿刺門靜脈造影，見瘤體顯影（4D）；經導管注入PLE后，碘油沉積較好（4E）

結 果

一、治療效果評價

2例門靜脈供血型血管瘤，在肝動脈插管造影時，未見瘤體染色，隨后行超聲引導下門靜脈穿刺插管治療，4組技術成功率均為100%。3組間的有效率差異無統計學意義，富血供型的顯效率高于乏血供型，乏血供型的無效率最高，富血供型和中等血供型的無效率差異無統計學意義。血管瘤術中栓塞劑的用量：富血供型最大，中等血供型其次，乏血供型用量最少，差異均有統計學意義（表2）。

表2 3年治療效果評價

二、術前術后肝血管瘤直徑比較

術前，3組的肝血管瘤直徑差異無統計學意義；術后3個月～3年，3組的肝血管瘤直徑差異均有統計學意義，均是乏血供型大于富血供型和中等血供型，差異有統計學意義，而富血供型與中等血供型間差異無統計學意義，見表3。

表3 3組肝血管瘤術前術后直徑對比 （mm±s）

表3 3組肝血管瘤術前術后直徑對比 （mm±s）

注：a與富血供型比較，P＜0.05；b與中等血供型比較，P＜0.05

組別 術前 術后富血供型組中等血供型組乏血供型組F值P值9.6±2.4 9.2±3.7 8.9±2.8 0.041 0.224 3～6個月4.7±2.4 5.8±2.1 8.2±2.6ab 17.489<0.001 6～12個月2.8±1.6 3.1±1.8 6.7±2.9ab 13.483<0.001 1年～2年2.0±0.8 2.2±1.2 6.1±2.4ab 20.571<0.001 2年～3年1.4±0.6 1.6±1.1 4.5±1.8ab 68.169<0.001

三、術后并發癥

主要包括疼痛、發燒、惡心、嘔吐等消化道癥狀。大部分患者有不同程度的發燒，對癥處理后癥狀緩解。術后3 d，部分患者發生谷丙轉氨酶及谷草轉氨酶輕度升高等肝功能輕度異常，經對癥處理7～10 d后恢復正常。

討 論

CHL的發病率高，病因不明，診斷多采用CT、MRI或者超聲造影，多不存在困難，但在一些較小病灶（直徑小于3 cm）可能會存在一定困難，需要結合實驗室檢查及臨床進行鑒別診斷[6]。

目前臨床上對CHL的主要治療方法有外科切除、介入治療及射頻消融。外科切除包括血管瘤剝除術和肝切除術，至于選擇何種術式需要根據腫瘤的大小、位置以及外科醫生的技術特長來決定[7]，肝血管瘤的手術適應證也經歷了一系列演變，過去認為不管有無癥狀，只要是直徑大于4 cm或5 cm就應手術切除。而現在則認為，瘤體大小不應成為手術與否的選擇理由，而明確源自血管瘤的癥狀及其嚴重的并發癥是絕對的手術適應證；此外，腫瘤增長迅速，不能除外惡性，也是手術的適應證[8]。外科切除的好處在于治療徹底，但與介入及射頻相比，外科切除的創傷較大、出血較多，且還有麻醉風險[9]。

射頻消融與介入是目前應用最廣泛的兩種微創治療方法，與介入治療相比，射頻消融的優點是治療徹底、創傷小，但缺點是會受病灶位置影響，還存在嚴重并發癥的可能，如大出血、血栓形成、急性肝功能衰竭、急性腎功能衰竭及膽漏等[10]。經導管介入治療的并發癥主要是誤栓，但隨著介入器材的不斷更新發展，尤其是微導管的普遍使用，微導管的直徑一般不超過1 mm，可以直接超選擇至腫瘤的供血血管內，發生誤栓的幾率已越來越小了[3，11-13]。

血管瘤體由大小不一的血竇組成，介入治療通過注入的栓塞劑進入并停留在這些血竇中，使血管瘤血竇內皮細胞破壞、血栓形成、血竇永久性閉塞，瘤體縮小或消失，但不會破裂出血，以達到治療作用[13]。

PLE應用于肝血管瘤的治療已有近30年的歷史，療效確切，通過肝動脈注入PLE治療肝血管瘤的安全性及療效已得到廣泛的認可。但很少有研究對不同血供類型血管瘤的介入療效進行對比分析，筆者在對本院的肝血管瘤介入術后患者隨訪過程中發現，腫瘤縮小程度與肝血管瘤本身的血供類型有很大的關系，通過分析發現，富血供型肝血管瘤在介入術后6個月內效果最為明顯，與其他幾組有顯著性差異，1年內富血供型與中等血供型腫瘤縮小程度無顯著性差異，其3年的治療效果評價，顯效+有效率達100%。而對于乏血供型，各個隨訪時間段腫瘤縮小程度顯著低于前兩組，且3年治療效果也較前兩組差。富血供型行PLE栓塞時病灶內可形成PLE的高濃度及高密度聚集，甚至可以使血竇血管床達到硬化性栓塞，故可以獲得較好的瘤體縮小率。同理，相比富血供型栓塞效果，中等血供型及乏血供型效果就會差些。這提示我們在對于乏血供型血管瘤的治療時可選擇其他方法，如外科切除、射頻消融等[14]。

國內外許多文獻報道，肝血管瘤的血供全部由肝動脈供血，與門靜脈無關[15-17]，并以此作為肝動脈栓塞治療肝血管瘤的理論基礎，但從我們所收集的病例來看，門靜脈供血型血管瘤雖然臨床上比較罕見，但確實存在。也證明血管瘤的血供并不全是由肝動脈供血。歐陽墉等[5]認為肝血管的血供可在肝動脈及門靜脈之間進行轉換。肝動脈或門靜脈供血與否決定于兩者之間的異常血竇大小。異常血竇直徑小（30～50 μm），供血以動脈為主，動脈造影即可使多數異常血竇充盈。相反，異常血竇直徑大（500～600 μm）時，供血方式則變更為門靜脈供血，此時動脈造影時僅有少量或無異常血竇充盈。總之，通過對不同血供類型肝血管瘤介入療效分析，可為肝血管瘤采取最合適的治療方法提供參考。

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