1例二次腎移植術后肺部感染突發消化道出血的護理

郭 洋，楊莉華

腎移植是目前治療終末期腎病的一種重要方法，成功率和長期存活率日益提高，然而腎移植后使用大量免疫抑制藥，使患者對于細菌病毒的抵抗力較低，常出現肺部感染，嚴重者甚至威脅患者生命［1］。2015年8月5日筆者所在院室收治1例二次腎移植術后肺部感染的患者，8月7日凌晨突發消化道出血，經積極治療護理，患者康復出院，現將護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，女，58歲，2015年4月19日因移植腎功能衰竭于筆者所在院室行二次腎移植術，術后常規服用嗎替麥考酚酯膠囊 （驍悉），進口環孢素A膠囊，醋酸潑尼松片抗排斥治療。2015年5月27日復查移植腎彩超及移植腎CTA，結果顯示：腎動脈狹窄，遂行移植腎動脈成形并支架管植入術，術后常規服用硫酸氫氯吡格雷片（波立維）抗凝治療。2015年8月4日患者無明顯誘因發熱，最高體溫38.5℃，于當地醫院行肺部CT，結果顯示：肺部炎癥，于8月5日收入筆者所在醫院。8月6日20：00腹脹，間斷性腹痛，無明顯反跳痛，21：00惡心嘔吐2次，嘔吐物為胃內容物。8月7日3：00間斷便血3次，暗紅色水樣便，既往無消化道潰瘍史，1：24、2：46 檢驗血常規示血紅蛋白60 g/L、54 g/L，立即請普外科、消化科會診，給予直腸指診：進指6 cm，直腸黏膜光滑，指套黏暗紅色血液，確診為消化道出血。停三級護理改一級護理，停普食改禁食水，停用注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉、硫酸氫氯吡格雷片，給予持續心電監護、止血、抑酸、營養支持及輸血治療。8月8日4：10再次出現上腹部不適，嘔鮮血1次，含暗紅色血塊，自訴頭暈口渴，后出現暗紅色血便2次，檢查腸鳴音活躍，4：25、5：16 血紅蛋白 67 g/L、60 g/L，提示活動性出血，繼續給予止血、抑酸、擴容、營養支持、輸血及補充凝血因子治療。8月9日便血3次，監測血紅蛋白量73 g/L；8月10日便血1次，監測血紅蛋白量83 g/L；8月11日大便轉黃，監測血紅蛋白83 g/L。經積極對癥治療至出院患者未再出現便血、嘔血的癥狀，血紅蛋白82～103 g/L。同時經抗感染控制體溫治療肺部感染逐漸好轉，于10月18日治愈出院。

2 護理

2.1 心理護理 肺部感染為腎移植術后的主要并發癥，且病死率較高，當患者確診為肺部感染時情緒多表現為焦慮不安［2］。該患者因二次腎移植術后并肺部感染高熱入院，入院時焦慮情緒表現明顯，后突發消化道出血，有危及生命的危險，同時缺乏社會支持系統的鼓勵支持，情緒由焦慮不安轉為恐懼絕望。了解到患者的心理狀態：（1）護士首先開導患者家屬，講解社會支持系統對患者康復的重要作用，取得患者家屬的配合；（2）護士保持態度溫和，語言親切，安撫患者情緒，耐心跟患者說明消極情緒可能會加重病情不利于疾病的康復；（3）給患者和家屬講解肺部感染、消化道出血的相關知識及相關康復案例，增強患者和家屬的康復信心。經過護士及家屬的鼓勵支持，患者情緒逐漸穩定，能主動詢問病情并積極配合治療。

2.2 體位護理 對于消化道出血的患者進行嚴格的體位管理可以有效地延緩病情進展，護士耐心為患者講解體位管理的必要性和重要性，取得患者的配合。為防止胃腸蠕動及軀體運動加重消化道出血囑患者禁食水，絕對臥床；有便意時，床上排便，遮擋隔簾，做好患者的隱私保護工作，減輕患者的心理負擔；嘔血時，頭偏向一側，以防誤吸。

2.3 病情觀察

2.3.1 出血期的觀察 （1）生命體征的觀察。遵醫囑持續心電監護，每30 min測量血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，建立生命體征觀察單做好記錄。該例患者入院時血壓 152/77 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率 82 次/min；出血期血壓 150～170/60～90 mmHg，心率78～98次/min。該患者出血期血壓、心率有上升，未下降。（2）嘔血便血的觀察。上消化道出血患者當出現黑便時出血量在70 ml以上，黑便持續時間取決于排便次數，如排便1次/d，糞便色澤約在3 d后恢復正常；當胃內積血量達250～300 ml時可引起嘔血；一次出血量在400 ml以下時，一般不引起全身癥狀，如出血量達400～500 ml可出現頭暈、心悸、乏力等癥狀；如超過1000 ml臨床即可出現急性周圍循環衰竭的表現，嚴重者可引起失血性休克。該例患者總出血量＞610～710ml，出血情況觀察見表1。（3）血紅蛋白量的觀察。遵醫囑及時抽取血常規標本，監測血紅蛋白量的變化（表2）。

表1 患者出血量估計表

表2 患者血紅蛋白變化表

該例患者8月7日—8月11日多次出現嘔血便血的消化道出血癥狀，血紅蛋白量多次出現下降趨勢提示存在活動性出血，同時存在口渴頭暈等血容量不足的表現，總出血量＞610～710 ml，綜合血壓心率變化情況判斷該例患者處于休克早期。及時報告醫師，遵醫囑給予擴容、止血、輸血、補充凝血因子及營養支持治療。至8月11日患者大便轉黃，后血壓 135～160/66～92 mmHg，心率 78～98 次/min，血紅蛋白82～103 g/L，未再出現消化道出血的表現。

2.3.2 腎功能的觀察 該例二次腎移植術后患者腎動脈成形術后3個月肺部感染并發消化道出血，病情復雜，治療過程中各種治療藥物的應用存在矛盾，對腎功能存在很大的威脅。由于肺部感染停用免疫抑制藥，消化道出血停用糖皮質激素類藥物，移植腎存在排斥的危險；消化道出血停用抗凝藥物，移植腎存在形成血栓的危險；消化道出血腸內大量血液被消化吸收，引起血液中的尿素氮濃度急劇升高，加之大量應用擴容、營養及抗感染藥物的應用，大大增加了移植腎的代謝負擔。因此對該例患者腎功能的觀察尤為重要。（1）出入量的觀察。建立出入量記錄本嚴格記錄24 h出入量，見表3。該例患者出入量穩定，未發現明顯出入量不平衡的情況。（2）血肌酐尿素氮的觀察。遵醫囑及時采集血生化標本，觀察血肌酐和血尿素氮的變化情況。

該例患者血肌酐、血尿素氮在8月7日、8日明顯升高后逐漸下降并趨于穩定。綜合患者24 h出入量及血肌酐血尿素氮的變化情況，判斷該例患者腎功能未出現明顯變化。

表3 患者出血期24 h出入量（ml）統計表

2.4 基礎護理 （1）口腔護理。出血禁食期需保持口腔清潔無異味，預防口腔感染，減輕患者的心理壓力。無菌生理棉球清潔口腔2次/d。嘔血時及時清理口腔內積血，并用益口含漱液漱口。（2）會陰護理。出血期便血次數頻繁，每次便血后用輕柔紙巾擦凈再用溫水清洗并用輕柔干燥毛巾擦干，肛周涂抹橄欖油保護皮膚黏膜，及時更換污染的床單被罩，保持臀部皮膚清潔干燥，以預防濕疹和皮炎的發生。（3）飲食護理。出血期禁食水。出血停止2～3 d后先進少量溫水，觀察無再次出血后進食米湯等流質飲食。流質飲食1～2 d后進爛面條、米粥等無渣易消化吸收的半流質飲食。半流質飲食3～5 d后進食軟食。囑患者避免進食過冷過熱、質硬粗糙、刺激性強的食物。（4）活動指導。腎移植術后消化道出血的患者在大量出血后機體處于高凝狀態，極易發生靜脈血栓，故下肢功能鍛煉尤為重要［3］。出血期囑患者絕對臥床，每2 h按摩一次雙下肢以預防下肢靜脈血栓的形成。出血停滯期教患者做足部運動，伸直繃緊腿部并向上勾腳尖然后放松，2 min/次，至少3次/d?；謴推谥笇Щ颊咧饾u增加活動量，先練習床上左右翻身，床上坐起，再練習床旁站立，逐漸尋床行走。同時囑患者避免大力咳嗽、便秘，以防腹壓過大再次引起消化道出血。（5）壓瘡的預防護理。建立《住院患者Braden壓瘡危險因素評估表》，及時評估，采取預防措施，見表4。該例患者入院評估21分。8月7日凌晨患者消化道出血復評16分，為中輕度危險，警示標示，采取預防措施。8月15日復評19分，遵醫囑停氣墊床，指導患者進食高蛋白清淡易消化飲食，逐漸增加活動量，避免腹壓過大引起再次出血。

表4 住院患者Braden壓瘡危險因素評估分值表

肺部感染是腎移植術后極易發生的一類感染，是造成死亡的主要原因之一［4］，同時由于腎移植患者的特殊性，消化道出血的發生率仍高于正常人群［5］，當二次腎移植術后肺部感染突發消化道出血時，該類患者心理壓力大，病情復雜，護理難度增大。因此及早識別出血征象，嚴密觀察病情變化，嚴格檢測腎功能情況，做到迅速準確的救治、細致耐心的護理是提高患者康復率、延長移植腎存活率的關鍵所在。

［1］石富華，郭延波，楊春杰.腎移植術后肺部感染患者的護理［J］.中國冶金工業醫學雜志，2012，29（6）：681.

［2］齊華，高玉敏，陳平.腎移植術后肺部感染患者的心理護理［J］.中國實用護理雜志，2014，13（9）：215-216.

［3］張琳，張春媛.腎移植術后消化道出血的護理［J］.全科護理，2015，5（13）：1213-1214.

［4］李曉燕，李明月.腎移植術后肺部感染護理體會［J］.臨床醫學文獻雜志，2016，1（3）：528.

［5］樓仲冠，許亞紅，辛婷，等.腎移植病人術后早期并發消化道出血護理［J］. 現代實用醫學雜志，2012，3（24）：348-349.